Dialektisch Behaviorale Therapie für Posttraumatische Belastungsstörung nach sexuellem Missbrauch in der Kindheit – ein neuer expositionsbasierter Behandlungsalgorithmus

Etwa ein Drittel aller Opfer von sexueller Gewalt in Kindheit und Jugend entwickelt im Laufe des Lebens eine schwerwiegende Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS). Diese ist geprägt von einer Vielzahl dysfunktionaler Bewertungsprozesse, Körperkonzepten und Emotionen, die sich häufig in negativen Selbstkonzepten verdichten. Schuldgefühle, Scham und Ekel gegenüber dem eigenen Körper sind neben Intrusionen, dissoziativen Phänomenen und Suizidalität die häufigsten Probleme. Trotz erheblicher Relevanz für die Betroffenen und das Gesundheitssystem liegen bislang kaum Behandlungs-Studien vor. Am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit Mannheim wurde ein drei monatiges Behandlungskonzept nach den Richtlinien der Dialektisch Behavioralen Therapie (DBT-PTBS) entwickelt und in Rahmen einer DFG-geförderten kontrolliert randomisierten Studie evaluiert. Die Therapie ist als modularer Behandlungsalgorithmus konzipiert. Im Zentrum stehen Skills-unterstützte Exposition gegenüber Trauma-assoziierten Emotionen und akzeptanzbasierte Interventionen. Die Ergebnisse zeigen sehr gute Wirksamkeit und hohe Effektstärken. Damit liegt nun erstmals ein empirisch abgesichertes störungsspezifisches Therapiekonzept zur Behandlung der komplexen PTBS nach sexuellem Missbrauch in der Kindheit vor.

Einleitung

Die Erfahrung von sexueller Gewalt in Kindheit und Jugend (childhood sexual abuse; CSA) prädisponiert für die Entwicklung psychischer Störungen im Erwachsenenalter [1]. So weisen, laut einer kürzlich publizierten prospektiven Kohortenstudie, Personen mit CSA etwa 2,5mal häufiger eine Achse-I Störung (18,4% vs. 7,0%) und ca. 5mal häufiger eine Achse-II Störung (3,6% vs. 0,7%) auf, verglichen mit Menschen, denen diese Erfahrung erspart blieb [2]. Die Wahrscheinlichkeit eine Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) zu entwickeln liegt bei Opfern von CSA zwischen 29% und 35% [3-6]. Dabei ist die PTBS nach CSA nur schwerlich zu Vergleichen mit einer PTBS nach Traumatisierungen im Erwachsenenalter. Sexuelle Gewalterfahrung in Kindheit und Jugend ist in den meisten Fällen länger anhaltend, und die Täter finden sich im näheren Umfeld der Familie wieder. Die Betroffenen sind also gezwungen, die frühen sexuellen (Gewalt)-Erfahrungen als „normal“ zu bewerten, um so das intrafamiliäre Bezugssystem als „normal“ zu attribuieren. Zudem wenden die Täter in aller Regel Vertuschungs-Strategien an, indem sie den Kindern die Rolle von Komplizen zuweisen. Es nimmt daher nicht Wunder, dass die sich entwickelnde Psychopathologie geprägt ist von einer Vielzahl dysfunktionaler Bewertungsprozesse, Körperkonzepte und Emotionen, die sich schließlich in äußerst negativen Selbstkonzepten verdichten. Schuldgefühle, Scham und Ekel gegenüber dem eigenen Körper sind neben Intrusionen, dissoziativen Phänomenen und Suizidalität die häufigsten Probleme [7-9]. Zur nosologischen Abgrenzung dieser Symptomatik von der adulten PTBS werden in der Fachliteratur die Diagnosevorschläge der „komplexen PTBS“ oder „Disorder of extreme Stress not otherwise specified“ (DESNOS) diskutiert [10, 11]. Wie schwerwiegend sich diese Störungen auf die Betroffenen auswirken können, zeigen die Daten einer konsekutiv erhobenen Stichprobe von 84 Patientinnen, die sich für eine psychotherapeutische Behandlung ihrer PTBS nach sexuellem Missbrauch am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim angemeldet hatten (Bohus et al., eingereicht): Die im Mittel 35 jährigen Patientinnen erfüllten neben der PTBS noch die Kriterien von 4 weiteren Achse I Erkrankungen. Nur 12% konnten einer geregelten Arbeit nachgehen, die Global Assessment of Functioning-Skala (GAF) lag im Mittel bei 41. Nahezu alle Patientinnen hatten viele Jahre ambulante Therapie und zahllose Klinikaufenthalte ohne relevante Verbesserung der Symptomatik hinter sich.

Auch die empirisch gesicherte Datenlage zur psychotherapeutischen Behandlung der PTBS nach CSA im Gegensatz zur Behandlung der PTBS nach singulärer Traumatisierung im Erwachsenenalter CSA relativ dünn - trotz der hohen klinischen Relevanz. Dies liegt insbesondere daran, dass in vielen Studien zur Psychotherapie der PTBS schwerere komorbide Symptome wie z.B. Dissoziation oder selbstverletzendes Verhalten die für die PTBS nach CSA typisch sind ausgeschlossen werden [15, 16]. In einer Metaanalyse [14] von 26 Behandlungsstudien zur PTBS fand sich, dass Patienten mit Suizidrisiko in 46%, mit Abhängigkeitserkrankungen in 62% und mit schwerer Komorbidität in 62% der Studien ausgeschlossen wurden.

Entsprechend sind auch Behandlungsleitlinien von Unsicherheit geprägt. Während hinsichtlich der „non-komplexen“ PTBS die Autoren großer Metaanalysen [12-14] und internationale Leitlinien (z.B. [17-19]) recht übereinstimmend traumafokussierende kognitiv-behaviorale Behandlungsverfahren bzw. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) empfehlen, scheint die Diskussion um die adäquate Behandlung der PTBS nach CSA in der Fachwelt stark von Emotionen geleitet. Unklar ist insbesondere, ob expositionsbasierte Verfahren angewendet werden können und ob dabei eventuell Modifikationen gegenüber dem Standardvorgehen notwendig sind. So empfiehlt das Institute of Medicine die Expositionsbehandlung als primäre Intervention auch für Opfer von CSA [20]. Im Bericht der Kapstadt-Konsenskonferenz [21] wird dagegen für Patienten mit CSA ein Training der Emotionsregulation vor der Expositionsphase befürwortet. Die britischen NICE Richtlinien [19] führen an, dass bestimmte komorbide Störungen und Symptome wie beispielsweise Abhängigkeitserkrankungen und Suizidalität vor der PTBS Behandlung fokussiert werden sollten. In den australischen Leitlinien wird angeführt, dass bei komplexen Störungsformen häufig zusätzliche Sitzungen, ein Training der Emotionsregulation sowie ein graduiertes Vorgehen in der Exposition notwendig sind [18].

Im deutschsprachigen Raum wird für diese Klientel meist eine ausgiebige Vorbereitungsphase –eine „Stabilisierung“ - vor der Expositionsphase empfohlen (z.B. [22]). Von einigen wird sogar angeführt, dass Exposition eventuell überhaupt nicht notwendig sei [23], obgleich in eben dieser Studie kein Wirksamkeitsnachweis von rein stabilisierenden Maßnahmen erbracht wurde. In der 2011 aktualisierten Leitlinie PTBS der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) [24] findet sich gegenüber der früheren Version [25] eine stärkere Betonung der Wichtigkeit von Exposition. Trotz der generellen Verschiebung hin zu einem traumafokussierten Vorgehen wird bei stärker expositionsbasierten Methoden auf erhöhte Abbruchraten und mögliche adverse Effekte hingewiesen. Eine Metaanalyse fand jedoch keinen signifikanten Unterschied zwischen den Abbruchraten verschiedener traumafokussierender Methoden [26].

Der in Deutschland häufig mit Traumatherapie assoziierte, jedoch wissenschaftlich kaum definierte und untersuchte Begriff der „Retraumatisierung“ verstärkt die Befürchtungen der Kliniker im Zusammenhang mit dem Einsatz traumafokussierter Methoden weiter. So findet sich in der klinischen Praxis trotz der wissenschaftlichen Evidenz für die Wirksamkeit expositionsbasierter Methoden (zumindest in Bezug auf die Folgen von singulärer Traumatisierung im Erwachsenenalter), eine generelle Skepsis [27, 28]. Dabei werden Schwierigkeiten mit einem manualisierten Vorgehen, geringe Kenntnis sowie Angst vor einer Symptomzunahme als Gründe aufgeführt [29]. Als Folge werden im deutschsprachigen Raum sowohl stationär als auch ambulant bei Patienten mit PTBS nach CSA selten traumafokussierende Methoden eingesetzt. So fanden beispielsweise Rosner et al. [30], dass von 147 sexuell missbrauchten Frauen nur 13% in den vier Jahren nach einer stationär stabilisierenden Behandlung eine traumafokussierende Behandlung erhielten und dies obwohl in der stationären Behandlung nur kleine bis mittlere Effekte auf die posttraumatische Symptomatik erzielt werden konnten.

Angesichts dieser Problematik fühlten wir uns legitimiert, in enger Absprache mit M. Linehan ein manualisiertes Programm zu entwickeln, welches spezifisch auf die Behandlung der Folgen von sexuellem Missbrauch in der Kindheit zielt. Das Programm ist auf klinisch „schwerste Fälle“ zugeschnitten, also für Patienten mit komorbider Borderline-Störung, schwerer dissoziativer Symptomatik, Selbstverletzungen etc. andererseits können natürlich auch Patienten behandelt werden, die an den langjährigen Folgen von sexuellem Missbrauch in der Kindheit leiden, ohne dass sie das Vollbild einer Borderline-Störung entwickelt haben. Es handelt sich um ein dreimonatiges stationäres multimodulares Programm, basierend auf den Prinzipien und Methoden der Dialektisch Behavioralen Therapie (DBT) und trauma-spezifischen kognitiv-behavioralen Methoden. Hinzu kommen einige neu entwickelte, primär körpertherapeutische Interventionen.

Wir haben dieses Behandlungsprogramm in den Jahren 2005 und 2006 am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit (ZI) konzipiert und mittlerweile über 300 Patienten (95% Frauen) entsprechend behandelt. Im Rahmen einer Pilotstudie erhoben wir zunächst prä-post Daten an 29 konsekutiv, das heißt nicht selektiert aufgenommenen Frauen. Keine Patientin zeigte eine Verschlechterung der Symptomatik. Die prä-post Effektstärken für die trauma-spezifische Symptomatik, gemessen mit der Posttraumatischen Diagnoseskala (PDS; [31]) sechs Wochen nach Entlassung, sprechen für eine sehr gute Wirksamkeit (Cohens d =1.22; vgl. [32]. Dies schuf die Voraussetzungen, um die Wirksamkeit der DBT-PTSD im Rahmen einer DFG-geförderten randomisiert- und Wartelisten-kontrollierten Studie zu überprüfen. Die Studie ist abgeschlossen und zur Publikation eingereicht. Die Ergebnisse der Vorstudie konnten bestätigt bzw. weitgehend übertroffen werden (Bohus et al., eingereicht). Damit liegt nun erstmals ein empirisch abgesichertes Behandlungsprogramm für Patienten mit schwerer PTBS nach sexuellem Missbrauch in der Kindheit und schwerwiegender Komorbidität wie etwa Borderline-Störungen vor.

Im Folgenden soll das Behandlungskonzept beschrieben werden.

Theoretischer Hintergrund

Wie oben bereits kurz skizziert, erfordert die Behandlung der PTBS nach CSA, im Gegensatz zur PTBS-Symptomatik nach Traumatisierungen im Erwachsenenalter, bei welchen primär die trauma-assoziierten Emotionen wie Angst, Ohnmacht und Schrecken bearbeitet werden, den zusätzlichen Umgang mit sekundären Emotionen wie Scham, Selbsthass und Schuld, sowie von Ekel, der sich auf den eigenen Körper bezieht [33]. Zudem haben die meisten Patientinnen die kognitiv-emotionalen Folgen des Missbrauches als negatives Selbstkonzept integriert. In langjährigen Prozessen haben sie sich in sozialen Umgebungen etabliert, welche diese Selbstkonzepte häufig verstärken. Die Behandlung dieses komplexen Störungsbildes erfordert also einerseits eine detaillierte, individuelle Analyse der jeweiligen aufrechterhaltenden Bedingungen, andererseits erfordert die knapp bemessene Zeit unter stationären Bedingungen eine Konzentration auf die Bearbeitung des originären Traumas. Die DBT-PTSD versteht sich daher als ein stationäres Intensiv-Programm im Rahmen einer längeren ambulanten Behandlung, welche die eventuell notwendige Vor- und Nacharbeit leistet. Diese beiden letzten Komponenten sind noch nicht standardisiert und werden in der Regel von den einweisenden Psychotherapeuten durchgeführt.

Das Ziel einer erfolgreichen PTBS-Behandlung ist, aus unserer Sicht die Linderung der Folgen der erlebten Traumata. Dazu ist es in erster Linie nötig, zu lernen, dass trauma-assozierte Emotionen im gegenwärtigen Kontext relativiert werden können. Die automatisierte Verknüpfung von Emotionen wie Angst, Ekel oder Ohnmacht oder auch sexuelle Erregung, an ein komplexes Netzwerk von trauma-assoziierten Gedanken, Emotionen und Verhaltensmustern, muss gelöst, und adäquate realitätsbezogene Bewertungsprozesse ermöglicht werden.

Erinnerungen an das Erlebte und damit verbundene aversive Emotionen werden also bleiben, aber als erträglich, weil vergangen erlebt werden. Vergleichbar mit einer Mutter, die den Tod ihres Kindes erleben musste - auch sie wird, wenn sie sich im Laufe ihres Lebens an dieses Kind erinnert, einen kurzen Moment der Trauer verspüren, der fortan zu ihrem Leben gehört, aber dieses nicht unbedingt prägen muss.

Der zentrale Schritt zu diesem Ziel ist die Akzeptanz des erlebten Traumas so wie es war, um dabei zeitgleich zu erleben, dass die initialen, also während des Traumas aktivierten Emotionen wie Ohnmacht, Ekel oder Angst, bei der Erinnerung an das Ereignis zwar kurz anklingen, sich jedoch rasch nivilieren, weil sie im gegenwärtigen Kontext nicht mehr von Relevanz sind.

Um diesen Prozess einzuleiten, ist es zunächst nötig, dysfunktionale Bewältigungsstrategien aufzugeben, die bislang eingesetzt wurden, um emotional gefärbte Erinnerungen an das Trauma zu blockieren.

Der von M. Linehan für die Standard-DBT propagierten Balance von „Acceptance and Change“ [34] kommt also in der trauma-spezifischen Behandlung besondere Bedeutung zu. Das gesamte Behandlungsprogramm ist so konzeptualisiert, dass akzeptanzbasierte Verfahren wie Übungen zur inneren Achtsamkeit und veränderungsorientierte Verfahren wie kognitive Umstrukturierung ineinander greifen. Diese Grundhaltung durchzieht die Komposition der einzelnen Behandlungsmodule wie etwa Edukationsprogramme zur pathogenetischen Bedeutung von Meidung, die mit täglichem Training von innerer Achtsamkeit kombiniert werden. Aber auch in der Methodik und Dynamik der Einzeltherapie findet sich diese Balance wieder, indem etwa gezielt darauf hingearbeitet wird, sekundäre Emotionen wie Schuld („Ich bin dafür verantwortlich, dass mein Vater mich missbraucht hat, ich hätte mich ja besser wehren können.“) aufzulösen und die Akzeptanz primärer, trauma-assoziierter emotionaler Wahrnehmung zu fördern („Ich war zum Zeitpunkt des Traumas tatsächlich völlig ohnmächtig und wehrlos - aber das ist Vergangenheit.“). Die dialektische Grundprämisse achtsamkeitsbasierter Verfahren „Das Leiden reduziert sich mit der Akzeptanz des Schmerzes“ kommt auch hier zu Wirkung: Mit der Akzeptanz der Ohnmacht reduziert sich die Macht der Schuld und deren verheerende Wirkung auf das Selbstkonzept der Betroffenen. Die DBT-PTSD vermittelt den Patientinnen also einen dialektischen Blick auf die Entstehung und Aufrechterhaltung der Störung: „Oft werden Lösungsversuche zum Problem“, indem die von den Opfern entwickelten Bewältigungsstrategien im Laufe der Jahre zu pathogenetisch relevanten Faktoren werden. Daher liegt es primär in der Hand des Betroffenen, die jeweiligen dysfunktionalen Bewältigungsstrategien aufzugeben, um sich neuen Erfahrungen zu öffnen („Die Opfer haben die Taten nicht verursacht, aber sie müssen daran arbeiten, die verheerenden Folgen zu reduzieren.“).

Struktur

Die DBT-PTSD ist als 12-wöchige voll- oder teilstationäre Behandlung konzipiert. Eine Modifikation für das ambulante Setting wird derzeit erstellt. Wir halten es für sinnvoll, eine homogene Störungsgruppe und ein multiprofessionelles Behandlungsteam aus ärztlichen oder psychologischen Psychotherapeuten, Pflegekräften, Körpertherapeuten und Sozialarbeitern zu etablieren.

Zentral ist ein sorgfältiges Kontingenzmanagement. Das gesamte Behandlungsteam wird trainiert, erwünschtes Verhalten (z.B. die Bewältigung einer schwierigen Situation mit Hilfe von Skills) gezielt zu verstärken (z.B. durch soziale Aufmerksamkeit) und Problemverhalten (z.B. Selbstverletzungen, dissoziative Anfälle, Essanfälle) so wenig als möglich mit sozialer Aufmerksamkeit zu belegen. Konsequenzen, die auf eine Verletzung des Behandlungsvertrags folgen, sind klar und abhängig von dem Schweregrad des Verstoßes. Problemverhaltensweisen (wie z.B. Selbstverletzung) werden mit einem zwei Stunden dauernden Time-Out belegt. In dieser Zeit erstellt die Patientin abgeschieden in ihrem Zimmer eine detaillierte Verhaltens- und Lösungsanalyse zum jeweiligen Problemverhalten. Diese werden mit einer Pflegekraft bzw. Mitpatienten besprochen, um Verhaltensalternativen zu finden und diese umzusetzen. Bei wiederholtem Problemverhalten können notfalls größere Time-Out-Zeiträume vereinbart werden.

Das stationäre Behandlungsprogramm DBT-PTSD ist so strukturiert, dass das Ziel der Akzeptanz des Ereignisses und die zeitgleiche Revision dysfunktionaler Bewältigungsstrategien so rasch als möglich erreicht und gefördert wird. Im Zentrum steht dabei die gezielte Exposition mit dem als maximal aversiv erlebten Ereignis (sog. Indextrauma) und den damit verbundenen primären Emotionen (in aller Regel handelt es sich dabei um Hilflosigkeit, Erniedrigung, Angst, Ohnmacht, Ekel oder auch ungewollte sexuelle Erregung). Die Patientin soll erleben, dass dieses Ereignis erinnert und kommuniziert werden kann. Die jeweils erlebten (primären) Emotionen können reaktiviert werden, aber sie entsprechen nicht mehr den gegenwärtigen realen Bedingungen.

Behandlungsphasen der DBT-PTSD

Die DBT-PTSD gliedert sich in fünf Phasen. Phasen 2, 3, 4 werden im stationären Setting durchgeführt, die Phasen 1 und 5 erfolgen prä- bzw. post-stationär:

Phase 1 (vorstationär): Hier erfolgt die operationalisierte Diagnostik: Wie ausgeführt, richtet sich die DBT-PTSD an Patientinnen, die unter der Symptomatik einer PTBS und schweren Störungen der Emotionsregulation leiden.

Ausgeschlossen werden Patientinnen mit Psychopathologien, die eine Behandlung in einem anderen Setting erfordern (z.B. drohende Entzugssymptomatik bei aktueller Alkohol- oder Substanzabhängigkeit, Anorexie mit einem BMI kleiner 16). Weitere Kontraindikationen für die DBT-PTSD sind eine akute Psychose, aktuelle manische Episode, schwere Demenz sowie internistische Erkrankungen, bei denen ein erhöhtes Erregungsniveau während der Exposition problematisch ist, wie z.B. schwere kardiovaskuläre Erkrankungen.

Die wichtige Frage, welche Voraussetzungen Patientinnen mit BPS erfüllen müssen, um gefahrlos an dieser expositionsbasierten Therapie teilzunehmen, wurde gründlich diskutiert und operationalisert. Wir orientieren uns an der von M. Linehan konzeptualisierten Skalierung der Borderline-Schweregrade [34] und entwickelten ein Interview zur Einschätzung von Ausmaß und Gefährlichkeit dysfunktionaler Verhaltensmuster (Severe Behavior Dyscontrol Interview; SBDI, [35]). Hierbei werden jeweils Risiko, Intention und Methodik von Suizidversuchen, Selbstverletzungen, Hochrisikoverhalten und aggressiven Durchbrüchen der letzten 12 Monate erfasst und quantifiziert. Für die Aufnahme in das DBT-PTSD Programm setzen wir voraus, dass der letzte lebensgefährliche Suizidversuch oder medizinisch schwerwiegende hochfrequente Selbstverletzungen oder lebensgefährliches Hochrisikoverhalten (etwa Sitzen auf Bahngleisen) vor mindestens 4 Monaten stattgefunden haben. Gelegentliche Selbstverletzungen, die keiner chirurgischen Akut-Versorgung bedürfen, stellen also keine Kontraindikation dar. Das gleiche gilt für dissoziative Symptomatik und gelegentliche Intoxikationen. Hier muss allerdings darauf hingewiesen werden, dass das Programm gegenwärtig unter stationären Bedingungen und von einem gut eingespielten Team durchgeführt wurde, und daher ein hohes Maß an Sicherheit gewährleistet ist. Unter diesen Bedingungen fanden wir keine Exazerbation von Selbstverletzungen während oder nach der Expositionsbehandlung.

Etwa drei Wochen vor der stationären Aufnahme wird den Patientinnen eine von unserer Arbeitsgruppe entwickelte CD-ROM zugesandt, mit der Bitte, sich die entsprechenden Fertigkeiten zur Stress- und Emotionsregulation im Selbsthilfeverfahren anzueignen [36].

Phase 2 (drei Wochen stationär): In diesen ersten drei stationären Wochen wird eine genaue Analyse derjenigen Parameter erstellt, welche eine erfolgreiche Exposition gegenüber dem sog. Indextrauma potentiell behindern könnten. Dies sind:

  1. Motivationale Faktoren (Intrapsychische und soziale Hindernisse)
  2. Automatisierte kognitive, emotionale und behaviorale Meidungs- und Escapestrategien
  3. Neurophysiologische Parameter, die emotionales Lernen behindern (Dissoziation, sedierende oder das Lernen beeinträchtigende Substanzen, schwere Depression etc.).

Als Indextrauma definiert die DBT-PTSD dasjenige Ereignis, das gegenwärtig die intensivsten Intrusionen hervorruft, und dessen Erinnerung von der Betroffenen am heftigsten gemieden wird. Auf der Basis dieser individualisierten Problem- und Bedingungsanalysen wird die Behandlungsplanung konzeptualisiert und, nach drei Wochen, in Gegenwart der Patientin im Team diskutiert.

Während dieser Phase erfährt die Patientin im Rahmen der Psychoedukationsgruppe theoretisches Hintergrundwissen, sie erarbeitet sich die relevanten Fertigkeiten zu Stressregulation (Skills), nimmt täglich an Gruppen zur Förderung der inneren Achtsamkeit, sowie an einem Sport-Programm zur Verbesserung von Kraft-Ausdauer teil.

Phase 3 (sieben Wochen stationär): In den ersten zwei Wochen dieser Phase werden die in Phase 1 identifizierten problematischen Verhaltens- und Erlebensweisen bearbeitet, welche die Durchführung einer erfolgreichen Exposition behindern würden. Die Vielzahl an verschiedenen Parametern erfordert eine breit gefächerte therapeutische Methodik. Diese reicht vom Paargespräch (z.B. wenn davon auszugehen ist, dass der Partner sich nach der Therapie auf ein verändertes Rollen- und Sexualverständnis einzustellen hat), über kognitive Bearbeitung dysfunktionaler Schuld, Diskriminationstraining bei intensivem Ekel, Vermittlung von Stress-Toleranz-Skills bei Selbstverletzungen, Kontingenzmanagement bei restriktivem Ess- und Trinkverhalten bis zu Selbstmanagement dissoziativer Episoden.

In den folgenden fünf Wochen steht die formale, Skills-unterstützte Exposition mit Erinnerungen an das Indextrauma im Mittelpunkt. Nach dem formalen Bericht über das Ereignis und dem Erarbeiten damaliger und heutiger traumabezogener Gefühle verfasst die Patientin zunächst einen schriftlichen Bericht und liest diesen der Therapeutin vor. Dies dient dazu, bereits auf niedrigem Stress-Level potentielles Meidungsverhalten zu identifizieren und entsprechend zu intervenieren. Während der nun folgenden in-sensu Exposition (detaillierte imaginative Aktivierung des Ereignisses achtet die Therapeutin sehr genau darauf, dass die Balance zwischen emotionaler Aktivierung und Realitätsbezug gewährleistet ist („Skills-unterstützte Exposition“). Die Therapeutin führt die Patientin sehr eng und versucht, einerseits die trauma-assoziierten primären Emotionen so intensiv als möglich zu aktivieren, und zeitgleich den Bezug zur Realität aufrecht zu erhalten. Neigt die Patientin dazu, unter emotionaler Belastung zu dissoziieren (und dies ist häufig der Fall), so wird etwa die Exposition im Stehen, auf einem Schaukelbrett bzw. unter Anwendung anderer antidissoziativer Skills durchgeführt. Der Realitätsbezug kann durch kognitive Interventionen, oder durch sensorische Stimulationen (laute Geräusche, Händedruck, Gerüche etc.) verstärkt werden. Akzeptanzfördernde Einsichten der Patientin („Ich bin tatsächlich klein, und habe keine Chance mich zu wehren.“) können gegebenenfalls von den Therapeuten unter Rückbezug auf die heutige Gegenwart verstärkt werden („Das stimmt, Sie hatten damals keine Verantwortung für diese Vergewaltigung, könnten Sie sich heute wehren?“). Während der gesamten Exposition monitort die Patientin ihre subjektive Belastung (“Auf einer Skala von 1 bis 10: Wie hoch ist ihre Belastung jetzt?“). Da die wissenschaftliche Datenlage bzgl. der Notwendigkeit von Habituation während der Exposition uneinheitlich ist, beenden wir derzeit die Exposition nach etwa 40 Minuten, auch wenn noch keine messbare „in-session“ Habituation stattgefunden hat. Die gesamte Therapiestunde wird auf einem Tonträger aufgezeichnet, damit die Patientin bis zur nächsten Einzeltherapie (in 2 bis 4 Tagen) täglich über ca. 60 Minuten die entscheidenden Passagen hören und sich erneut exponieren kann. Um spontane Dissoziation zu verhindern, setzen sich viele Patientinnen an Fitnessgeräte wie Fahrräder, Laufbänder oder auch Rudergeräte, während sie sich über Kopfhörer exponieren. Das Ausmaß der subjektiven Belastung sowie der Drang zu dysfunktionalem Verhalten (Schneiden, Erbrechen, etc.) wird engmaschig im Selbstmanagement gemonitort, und mittels Skills kupiert. Erfahrungsgemäß erfolgt die Habituation zwischen den Sitzungen (between-session habituation), so dass sich nach etwa fünf bis acht Sitzungen die emotionale Belastung während der Exposition erheblich reduziert. Exposition in vivo setzen wir wenn möglich ein, die Patientin besucht z.B. wenn möglich den Ort der Traumatisierung bzw. konfrontiert sich in Begleitung der Therapeutin und zunehmend alleine mit Situationen, die bislang vermieden wurden (z.B. Kontakt zu Männern, die äußerlich dem Täter ähneln, männlicher Schweißgeruch, Besuche beim Gynäkologen etc.). Insbesondere die emotionale Meidung verringert sich, ebenso wie die typischen dysfunktionalen Emotionen Schuld, Scham und Ekel. Die Verbesserung der Akzeptanz geht oft mit einer Phase der Trauer einher, der ausreichend Platz gegeben werden sollte. Falls noch Zeit bleibt (in ca. 60% der Fälle), kann das nächste Indextrauma in Angriff genommen werden. Wir haben den klinischen Eindruck, dass die Bearbeitung des zweiten Traumas dann wesentlich schneller erfolgt und weniger belastend erscheint. Die Auswertung der Daten wird zeigen, ob sich unser klinischer Eindruck bestätigt, dass die Bearbeitung von einem oder zwei zentralen traumatisierenden Ereignissen die Gesamtsymptomatik klinisch relevant verbessert. Der gesamte Therapieverlauf wird engmaschig durch den wöchentlichen Einsatz der Posttraumatischen Diagnoseskala (PDS; [32]) sowie Ratings vor und nach jeder Einzeltherapie überwacht. Zeigen sich nach vier bis fünf Expositionsbehandlungen keine relevanten Veränderungen, erfolgt, in Zusammenarbeit mit der Patientin, eine sorgfältige Problemanalyse. In den meisten Fällen können so verdeckte Meidungsprozesse identifiziert und bearbeitet werden.

Optional werden weitere auf die individuelle Symptomatik zugeschnittene Interventionen eingesetzt, von denen die beiden folgenden beispielhaft genannt werden sollen.

Bei starkem Ekel: Diskriminations-Training. Diese Intervention soll die Belastung durch situative Auslöser traumabezogener Gefühle wie z.B. Gerüche, Getränke oder Personen senken. Die Patientin lernt, bei Konfrontation mit diesen Auslösern ihre Aufmerksamkeit nicht auf die Gemeinsamkeiten mit der traumatischen Situation (gleiches Rasierwasser wie der Täter), sondern auf allen sensorischen Ebenen auf die Unterschiede zu damals zu fokussieren (z.B. Aussehen des Mannes, eigenes Aussehen, Anblick der Umgebung, Geräusche, Temperatur).

Bei intensiven Alpträumen: Imagery Rehearsal Training nach Krakow [37]. Dieses Training reduziert nachgewiesenermaßen die Häufigkeit von Alpträumen sowie die mit diesen einhergehende Belastung und verbessert die Schlafqualität. Die Patientin erarbeitet für einen häufigen Alptraum ein neues Ende („anyway you wish“) und lernt, dieses Ende zu imaginieren. Danach wird der gesamte Traum mit dem veränderten Ende täglich bis zur Besserung der Symptomatik imaginiert. Schlafstörungen zeigen eine deutliche Assoziation mit der PTBS-Symptomatik und allgemeiner Gesundheit [38], bei Bedarf wird ein umfassendes Schlafhygienemanagement eingesetzt.

Zusätzlich zur Einzeltherapie nimmt die Patientin an den unten ausgeführten Gruppentherapie-Modulen teil. Eine besondere Bedeutung kommt unseres Erachtens der Körpertherapie zu. Auch diese Vermutung ist jedoch nicht datengestützt, da bislang keine Komponenten-Analysen stattfanden. Gerade nach sexuellen Gewalterfahrungen ist der Bereich des Körpers und der Sexualität mit traumabezogenen Erinnerungen und Gefühlen verbunden. Viele Patientinnen ekeln sich vor ihrem Körper und haben Schwierigkeiten, diesen zu pflegen. Körpertherapeutische Interventionen im Rahmen der DBT-PTSD zielen auf die Verbesserung des Körpererlebens und der Körperakzeptanz, sowie langfristig des sexuellen Erlebens. Hier kommen insbesondere Übungen zur achtsamkeitsbasierten Körperwahrnehmung, sowie kognitiv geleitete Spiegelexposition zum Tragen [39].

Phase 4 (zwei Wochen stationär): In dieser Phase der Behandlung wird die Entlassvorbereitung forciert: Im Mittelpunkt der Therapie stehen nun Prozesse, welche auf die Umsetzung des veränderten Selbst- und Körperkonzeptes in den sozialen Rahmen zielen: möglicherweise toxische Partnerschaften müssen überdacht werden, jahrelange Berentung oder Berufsunfähigkeit erfordert eine sorgsame Planung des Wiedereinstieges. Also Prozesse, die einerseits optimistisch stimmen, andererseits die Pfade des Gewohnten verlassen und daher auch beängstigend erscheinen. Sehr viele Verhaltensexperimente in der Praxis stehen auf der Tagesordnung, eventuell noch abschließende Expositionen in vivo (Aufsuchen des Ortes der Traumatisierung) etc.. Nicht wenige Patienten müssen in dieser Zeit ausgeprägte agoraphobische Verhaltensmuster (Zugfahren, Einkaufen etc) ablegen und neue Wirkungskreise erobern. Spätestens zu diesem Zeitpunkt erfolgt die genaue Abstimmung mit dem weiterbehandelnden Therapeuten.

Phase 5 (sechs Wochen nach Entlassung): Auch wenn es sich hier nur um eine einstündige Sitzung handelt, in welcher der Verlauf nach der Entlassung von Station reflektiert wird, kann diesem Termin einiges an therapeutischer Relevanz zugemessen werden: Die Patientinnen erhalten zum Entlasstermin meist dezidierte „Aufträge“, die sie in diesen sechs Wochen umsetzen sollen. Es ist sicherlich hilfreich, sich während dieser schwierigen Phase der Neuorientierung dieses Termins zu vergegenwärtigen.

Dynamische Hierarchisierung der Behandlungsfoki

Wie oben ausgeführt, gliedert sich die stationäre DBT-PTSD in fünf Behandlungsphasen, die aufeinander aufbauen, und im Idealfall auch in dieser Reihenfolge zur Anwendung kommen. Wie bei komplexen Störungsbildern üblich, unterliegt der Behandlungsverlauf jedoch multiplen Störvariablen: Manche Patientinnen greifen während der Exposition auf dysfunktionale Bewältigungsstrategien zurück und beginnen, wieder zu erbrechen oder zu schneiden. Manchmal tauchen externe Störvariablen auf, wenn etwa ein Zuhälter die Patientin bedroht, weil er erfahren hat, dass sie nach der Therapie nicht mehr für ihn arbeiten will. Bisweilen intervenieren Partner, die über allzu rasche Veränderung ihrer patriarchal-versorgenden Rolle besorgt sind, und manchmal erfährt man erst im Laufe der Therapie, dass die Patientin vor der Aufnahme doch große Mengen Benzodiazepine eingenommen hat, ohne dies zu berichten. Um den Anforderungen dieser häufig wechselnden Parameter gerecht zu werden, und andererseits das zentrale Ziel nicht aus den Augen zu verlieren, hat die DBT-PTSD eine dynamische Behandlungshierarchie entwickelt.

Grundprinzip ist, dass nur diejenigen Probleme vor der Behandlung der Kernsymptomatik der PTBS bearbeitet werden, welche a) entweder das Leben oder die Gesundheit des Patienten oder b) die Durchführbarkeit der Therapie gefährden, und welche c) die Wirksamkeit der Interventionen für die PTBS massiv beeinträchtigen (wie z.B. Dissoziation oder Drogenkonsum, welche das Lernen allgemein beeinträchtigen). Wann immer ein höherrangiges Problemverhalten erneut auftritt, wird es wieder in den Fokus genommen.

Zusammenfassung:

Mit der DBT-PTSD liegt nun erstmals ein empirisch abgesichertes manualisiertes Behandlungskonzept für komplexe Störungen nach sexuellem Missbrauch in der Kindheit vor. Das Behandlungsprogramm ist entsprechend der modernen Therapieentwicklung als multimodularer Algorithmus konzipiert, das heißt, die Komposition der jeweiligen Interventionen orientieren sich an Schweregrad, individueller Motivationslage und spezifischen aufrechterhaltenden Bedingungen. Im Zentrum steht jedoch die Skills-unterstützte Exposition gegenüber den primären, also während der Traumatisierung erlebten Emotionen, und deren Relativierung im gegenwärtigen Kontext. Die derzeitige Datenlage wurde unter stationären Bedingungen und einem gut eingespielten Behandlerteam erhoben. Ob unter ambulanten Bedingungen ähnliche Ergebnisse zu erzielen sind, werden zukünftige Studien zeigen.

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