Wirkmechanismen von achtsamkeitsbasierter Psychotherapie
Martin Bohus 1 und Michael Huppertz 2

1 Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, Mannheim
2 Psychiatrisch-Psychotherapeutische Praxis, Darmstadt

Zusammenfassung. Spätestens seit der Veröffentlichung randomisiert kontrollierter Studien zur Wirksamkeit von «Mindfulness-Based Cognitive Therapy» bei der Rückfallprophylaxe depressiver Episoden, haben achtsamkeitsbasierte Therapien auch akademisches und wissenschaftliches Interesse geweckt. Untersuchungen zur Wirkweise dieser Verfahren stehen jedoch noch ganz am Anfang. Zunächst wird das Problem der Integration von akzeptanzbasierten Methoden und therapeutisch intendierter Veränderung von Verhalten oder Erleben im historischen Kontext ausgelotet. In einem zweiten Schritt werden Hypothesen zu therapeutischen Mechanismen der Achtsamkeit im kognitiv-behavioralen Kontext formuliert: a) Aktivierung von metakognitiven Ebenen; b) Annahme und Akzeptanz als Grundlagen der Selbstinstruktion; und c) Verbesserung der Emotionsfokussierung während Exposure – basierter Verfahren.
Schlüsselwörter:
Wirkmechanismen, Psychotherapie, Achtsamkeit, Zen

Mechanisms of Mindfulness-Based Psychotherapy

Abstract. At the latest since publication of randomized controlled trials on the effectiveness of mindfulness-based cognitive therapy in relapse prevention of major depression, mindfulness-based therapies have gained interest of academic public and science. Research on mechanisms of mindfulness as a psychotherapeutic tool however are in its beginnings. The Problem of integrating acceptanceand change-based therapies is elucidated in its historical and spiritual context. In a second step hypotheses are formulated on psychotherapeutic mechanisms of mindfulness-tools in the frame of cognitive behavioral therapy: a) activation of metacognitive schemata; b) acceptance as basis of self-instruction; c) improvement of emotion-focussing during exposure-based procedures.
Keywords:
mindfulness, mechanisms, psychotherapy, Zen

Einleitung

Der Begriff Achtsamkeit (engl. mindfulness) in der Übersetzung des buddhistischen Begriffes «sati» geht über die Bedeutung des herkömmlichen deutschen Sprachgebrauches im Sinne von «Sorgfalt» oder «Umsicht» hinaus. Sati umfasst zudem Bedeutungen wie Besinnung, Gedächtnis oder Erinnerung. Achtsamkeit ist die Gewahrwerdung des gegenwärtigen Augenblickes, oder wie Jon Kabat-Zinn beschreibt, «das Bewusstsein, das entsteht, indem man der sich entfaltenden Erfahrung von einem Moment zum anderen bewusst seine Aufmerksamkeit widmet, und zwar im gegenwärtigen Augenblick und ohne dabei ein Urteil zu fällen» (Kabat-Zinn, 2004). Die ursprünglichste und intensivste Erfahrung von Achtsamkeit vermittelt die sitzende Meditation, in der Tradition des Zen-Buddhismus als Zazen bezeichnet. Der Übende wird angewiesen, über einen definierten Zeitraum (zwischen zehn und dreißig Minuten) in aufrechter Körperhaltung reglos zu sitzen, die Augen auf eine unstrukturierte Fläche zu richten und die gesamte Aufmerksamkeit auf ein Phänomen zu fokussieren. Sei dies nun die Wahrnehmung des Atems, der an das Ohr herantretenden Geräusche, oder die Rezeption von sich wiederholenden sprachlichen Mustern – immer geht es darum, die Aufmerksamkeit des Geistes auf den gegenwärtigen Moment zu bündeln. In dieser Situation ist es unvermeidlich, dass der Übende unwillkürlich mit seinen Körperempfindungen, Sorgen, Gedanken, Erinnerungen, Phantasien und Wünschen konfrontiert wird. Die Anweisung lautet nun, all diese Phänomene als solche wahrzunehmen um sich wieder auf die genuine Aufgabe, etwa die ausschließliche Wahrnehmung des Atems zu konzentrieren. In der buddhistischen Tradition des Zen ist diese Übung nicht-intentional. Das heißt, es geht weder um Selbsterfahrung noch um Selbstverwirklichung noch überhaupt um psychologische Veränderungen. Die Aufforderung des Zazen besteht im Gegenteil darin, alle Empfindungen und mentalen Ereignisse hinter sich zu lassen.
Die Ursprünge und das Wesen der Achtsamkeit wurzeln im Zen, und Zen ist, kurz gesagt, zunächst eine Weltund Lebensanschauung, mit einer sehr dezidierten KörperGeist-Schulung, deren Ziel satori, also «Erleuchtung» ist. Wobei das Paradoxon entsteht, dass die Erreichung dieses Zieles, neben einem Höchstmaß an Motivation, auch die Aufgabe jedes Zieles bedingt. Dieses Paradoxon zwingt dazu, Zen nicht als herkömmliches aktives Bemühen, sondern als fortschreitendes Akzeptieren und Loslassen zu verstehen.
Der Zen-Buddhismus ist wie jede Lebensund Weltanschauung ein historisches Phänomen. Er ist Teil der buddhistischen Tradition und vor allem Teil der indischen und chinesischen, später auch der japanischen Kulturgeschichte. Er entstand im 5. und 6. Jahrhundert n. Chr. in China als eine Reformbewegung des Buddhismus. Der Buddhismus bestand damals bereits seit etwa tausend Jahren und hatte sich in China und den angrenzenden Ländern zu einer Religion mit vielen abstrakten Spekulationen, Dogmen, Ritualen und Gruppierungen entwickelt. Wie andere religiöse Reformbewegungen versuchte der Zen-Buddhismus, die Kernerfahrung seiner Religion wieder zu beleben, und berief sich dabei vor allem auf den meditierenden Buddha. Siddharta Gautama (ca. 450 bis ca. 370 v. Chr.) hatte bereits in einer Lehrrede eine ausführliche Anleitung zur Meditation als Übung der Achtsamkeit auf körperliche und seelische Vorgänge gegeben. Der Zen-Buddhismus rückte nun erneut die Meditation gegenüber den dogmatischen und ethischen Aspekten in den Vordergrund. Dass der ZenBuddhismus sich aber nicht zu einer kontemplativen Lebensanschauung entwickelte, verdankt er dem chinesischen Einfluss. Insbesondere der Taoismus schenkte dem Zen seinen besonderen Sinn für das praktische Handeln. Seit dem 2. Jahrhundert n. Chr. war der Buddhismus auch in China bekannt und dort mit dem Konfuzianismus und insbesondere dem Taoismus in Verbindung gekommen. Erst aus dieser Verbindung entstand der Zen-Buddhismus (zur Übersicht siehe Dumoulin, 1995).
Im 8. und 9. Jahrhundert gelangte der Zen-Buddhismus nach Japan, wo der Buddhismus bereits seit dem Jahre 604 eine Art Staatsreligion war. Der Zen-Buddhismus gewann durch eine günstige Integration in die politischen Verhältnisse in den folgenden Jahrhunderten eine große Bedeutung für die kulturelle und politische Entwicklung Japans. Heute gibt es unter den etwa 130 Millionen Japanern etwa 86 Millionen Buddhisten, von denen sich etwa 9 Millionen als Zen-Anhänger verstehen. In keinem Land der Erde spielt der Zen-Buddhismus heute als praktische Religion mit Festen und Ritualen – und wesentlich seltener auch gemeinsamen Meditationen – eine vergleichbar große Rolle. Es gibt verschiedene Zen-Schulen, die sich aber eher graduell als in irgendeiner Weise grundsätzlich unterscheiden. Die weitaus größte Verbreitung hat die Soto-Schule, gefolgt von dem Rinzai-Zen, der im Westen wesentlich bekannter ist. Eine wichtige Differenz betrifft die Auffassung von Erleuchtung. Im Soto-Zen geht man davon aus, dass das richtige Meditieren und die Erleuchtung identisch sind, so dass Erleuchtung ein gradueller allmählicher Prozess ist. Im Rinzai-Zen favorisiert man ein dramatischeres Konzept der plötzlichen Erleuchtung.
Die moderne Religionswissenschaft geht heute davon aus, dass die Essenz der spirituellen Erfahrung kulturübergreifend identisch ist. Die jeweiligen Auslegungen, Formulierungen, auch methodischen Hinführungen jedoch finden im sehr unterschiedlichem kulturell-sprachlichen Kontext statt. Etwas überspitzt formuliert, organisiert sich die Religion als Amalgam unterschiedlichster sozio-kultureller Dimensionen (Moral, Rechtsgebung, Machthierarchie usw.) um den Kern der individuellen spirituellen Erfahrung. Im Westen tradiert die christliche Mystik, im stetigen Widerstreit mit der christlichen Orthodoxie, diese Erfahrung. Der Zen-Buddhismus war im Westen bis etwa 1800 praktisch  unbekannt.  Sein  wichtigster  Vermittler  im 19. Jahrhundert war Schopenhauer. Es dauerte aber noch weitere 120 Jahre, bis man im Westen anfing, sich mit dem Zen-Buddhismus zu beschäftigen. Das zeigt, wie wenig selbstverständlich diese Annäherung ist. Erst 1923 gab es die ersten beiden Veröffentlichungen über Zen in Deutschland, ab 1927 wichtige Veröffentlichungen durch Daisetz Suzuki in den USA. Erst ab den fünfziger Jahren wurde der Zen-Buddhismus in westlichen religiösen und intellektuellen Kreisen wirklich bekannt, und dazu hat nicht zuletzt die Begegnung mit der Psychotherapie beigetragen.

Zen und Psychotherapie

Die frühesten Begegnungen von Zen und Psychotherapie fanden in den USA statt. Sowohl Carl Gustav Jung als auch Erich Fromm hatten Verbindung zu Daisetz Suzuki aufgenommen, der bereits 1909 in die USA gekommen war und bis zu seinem Tode 1966 der wichtigste Vermittler des ZenBuddhismus im Westen blieb. Damit war eine wichtige Brücke zur humanistischen Psychologie geschlagen. Erich Fromm sah im Zen-Buddhismus ein Verfahren, das über eine intensive Konfrontation mit dem eigenen Selbst Verdrängungen beseitigen kann.
Am folgenreichsten für die Entwicklung der Psychotherapie aber war die Kooperation zwischen Alan Watts, dem wichtigsten amerikanischen Zen-Pionier, und Charlotte Selver. Diese brachte bei ihrer Emigration aus Deutschland eine Ausbildung in so genannter «Ausdrucksgymnastik» mit und entwickelte daraus in den Vierziger Jahren die «sensory awareness»-Arbeit, die Entfaltung menschlichen Wachstumspotentials durch umfassende achtsame Wahrnehmung im Hier und Jetzt. Fritz Perls hatte sich bereits zuvor für Zen-Buddhismus und Taoismus interessiert, was sich auch in anderen Elementen der Gestalttherapie zeigt, aber erst durch den Kontakt mit dem «sensory awareness»Training wurde das Wahrnehmen und Spüren im Hier und Jetzt zu einem zentralen Bestandteil der Gestalttherapie. Ab den sechziger Jahren liefen viele dieser Kontakte zwischen östlicher Spiritualität und humanistischer Psychologie über das kalifornische Esalen-Institut, an dem Charlotte Selver ab 1963 Seminare abhielt und Fritz Perls selbst von 1964 bis zu seinem Tode 1970 seine Glanzzeit hatte. Man sollte schließlich auch erwähnen, dass in Japan seit über 80 Jahren eine Therapieform existiert, die so genannte Morita-Therapie, die beansprucht, das Zen ganz unmittelbar psychotherapeutisch  umzusetzen  (Dumoulin,  1990)  – durch eine abgestufte Folge von Isolation und Schweigen, achtsamer Tätigkeit und Reintegration.
Es ist sicherlich der Verdienst von Jon Kabat-Zinn, die meditative Erfahrung der Achtsamkeit aus dem buddhistischen Kontext herauszulösen und zu «säkularisieren». Auf der Basis eigener Meditationserfahrung entwickelte er am Medical Center der University of Massachusetts ein auf Achtsamkeitsmeditation und Hatha-Yoga basierendes Trainingsprogramm, ursprünglich als Ergänzung zu herkömmlichen Schmerzbehandlungen. Nach Gründung der StressReduction-Clinic entwickelte er das heute unter dem Begriff «Mindfulness-Based Stress Reduction» (MBSR) firmierende achtwöchige Programm. Jon Kabat-Zinn war auch der erste, der eine achtsamkeitsbasierte Therapie einer Wirksamkeitsüberprüfung nach modernen wissenschaftlichen Standards unterzog (siehe zur Übersicht den Beitrag von Michalak, Heidenreich und Bohus in dieser Ausgabe). MBSR wurde ursprünglich als begleitendes Programm zur Therapie chronischer Schmerzstörungen konzipiert, daher konnte der grundlegende Gedanke der «Akzeptanz» ungebrochen seine Wirkung entfalten. Akzeptanz meint die bedingungslose Annahme des Augenblickes ohne Erwartung oder Bewertung in seinem «So-Sein», mit all seinen Facetten. Schmerz ist Schmerz und sonst nichts. Leid entsteht erst im Bewertungsprozess, im «Nicht-Annehmen des Augenblickes», in der Konstruktion eines Gegenentwurfes: «Das sollte jetzt nicht so sein, wie es ist».
Auch wenn die schrittweise Entwicklung von Akzeptanz zu einer schrittweisen Minderung von subjektivem Leid führt, so erscheint es zentral, sich zu vergegenwärtigen, dass dieser Prozess nicht intendiert ist. Meditative Achtsamkeit, soweit sie ihre spirituellen Wurzeln nicht kappt, ist nicht auf ein Ziel orientiert. Wie bereits ausgeführt, geht es hier weder um Selbsterfahrung noch um Selbstverwirklichung noch überhaupt um psychologische Veränderungen. So etwas mag geschehen, aber es interessiert im Zen-Buddhismus nicht.
Wie aber ist diese Grundannahme des nicht zielorientierten Meditierens, das seine Kraft aus der fundamentalen Erfahrung von Akzeptanz schöpft, mit verhaltenstherapeutisch orientierten Therapieverfahren vereinbar? Marsha Linehan schöpfte aus ihrer kontemplativen Erfahrung und integrierte Übungen zur Achtsamkeit als eines von vier Modulen des so genannten Fertigkeitentrainings in die Dialektisch Behaviorale Therapie (DBT) für Borderline-Störungen. Spielten diese Übungen in der frühen Phase der DBT nur eine marginale Rolle, so rückte die Achtsamkeit im Laufe der letzten Jahre zunehmend ins Zentrum der DBT und stellt heute ihr «philosophisches Rückgrat» dar. Den oben angespielten, immanenten Widerspruch zwischen nicht-intentionaler Akzeptanz der Achtsamkeitsübung und veränderungsorientierter kognitiv-behavioraler Therapie löst Linehan nicht auf. Vielmehr formuliert sie ihn dezidiert als gewünschte Herausforderung an Therapeut und Patient, indem als Motor des therapeutischen Prozesses eine dynamische Balance zwischen «acceptance and change» definiert wird. Dass dieser Widerspruch sich damit nicht auflöst, mag folgendes Beispiel illustrieren: Nehmen wir den «automatischen Gedanken» eines anankastischen Patienten: «Ich darf keinen Fehler machen». Achtsamkeitsbasierte Psychotherapie lehrt den Betroffenen, diesen Gedanken wahrzunehmen und zu akzeptieren als ein Ereignis, das zu einem bestimmten Zeitpunkt in seinem Gehirn stattfindet und damit keinen wesentlichen Wahrheitsgehalt in sich birgt, geschweige denn etwas über die Wirklichkeit des Betroffenen aussagt. Damit sollte achtsamkeitsbasierte Psychotherapie die Bedeutung relativieren, die der Betroffene seinen Gedanken zumisst. Im Gegensatz dazu fordert kognitive Therapie den Betroffenen klar auf, diese Gedanken einer Prüfung zu unterziehen, inwiefern sie tatsächlich der Realität entsprechen, wie nützlich sie im Augenblick sind, ob sie «richtig oder falsch» sind, und wie «nützlichere Gedanken» zu formulieren wären. Daher erscheint auf den ersten Blick so, als ob zwei Therapieoptionen mit sehr unterschiedlichen Lösungswegen aufeinander prallen.
Im Folgenden werden wir versuchen, dieses Dilemma aufzulösen. Dazu werden wir zunächst versuchen, die grundlegenden psychologischen Wirkmechanismen von achtsamkeitsbasierter Therapie herauszuarbeiten. Dies geschieht vor dem Hintergrund des gegenwärtigen Wissens über generelle psychotherapeutische Wirkfaktoren. Indem wir also zunächst die spirituelle Komponente außer Acht lassen und uns pragmatisch herantasten, nehmen wir dabei bewusst das Risiko einer verkürzten psychologischen Sichtweise auf uns. Wir dürfen an dieser Stelle annehmen, den Leser hinreichend mit den spirituellen Wurzeln der Achtsamkeit vertraut gemacht zu haben.

Wie wirkt achtsamkeitsbasierte Psychotherapie?

Da wir zwar gesichert annehmen dürfen, dass achtsamkeitsbasierte Psychotherapie wirkt, jedoch derzeit, von ersten Ansätzen abgesehen, keine empirisch erhobenen Daten dazu vorliegen, wie achtsamkeitsbasierte Psychotherapie wirkt, sind wir gezwungen, Überlegungen anzustellen und bestenfalls Hypothesen zu formulieren. Den einfachsten konzeptionellen Zugang zur Wirkweise eröffnet uns die Methodik der Achtsamkeitsübung selbst. Wenn wir die therapeutischen Anweisungen betrachten und annehmen, dass diese befolgt werden, so können wir zumindest begründete Vermutungen anstellen, auf welche Weise sich die Wirkung der Übungen entfalten könnte und welche Folgen dies für psychische und psychopathologische Prozesse hat.

Vergegenwärtigt man sich noch einmal die knappste und auch klarste Definition von Achtsamkeitsübungen als «fortwährende annehmende Beobachtung des Stromes an interner und externer Information», so eröffnen sich die von M. Linehan formulierten Submodalitäten der Achtsamkeit von selbst. In didaktischer Klarheit unterscheidet sie drei so genannte «Was-Modalitäten» (im Sinne von: «Was soll der Patient üben»?) von drei «Wie-Modalitäten» (im Sinne von: «Wie soll der Patient die Übungen durchführen?»), die im Rahmen der DBT in einzelnen Übungseinheiten gezielt vermittelt werden (zur Übersicht vgl. Stiglmayr, Grathwohl, Linehan, Fahrenberg & Bohus, 2005; vgl. Tab. 1).
Die erste Fertigkeit der Was-Modalitäten ist «Beobachten» und benennt schlicht die Kompetenz, Informationen aufmerksam zu registrieren, nicht mehr und nicht weniger. Informationen registrieren, ohne Worte dafür zu finden, ohne Bewertungen zu aktivieren, ohne Handlungen zu erwägen. Vielleicht ist «Staunen» ein hilfreicher Begriff für diesen Vorgang. Eine gezielte Übung zur Verbesserung des Beobachtens ist etwa, sich in eine Waldlichtung zu setzen und sich die Vielfalt der Changierungen des sich dem Augen anbietenden Grüns intensiv zu vergegenwärtigen. Die zweite Fertigkeit der Was-Modalitäten ist «Beschreiben» und bezeichnet die Versprachlichung des Beobachteten. Auch hier ist von Wichtigkeit, dass schlicht beschrieben wird, ohne in Bewertungsprozesse zu verfallen. Eine gezielte Übung zur Verbesserung der Fertigkeit «Beschreiben» besteht etwa darin, einem Gegenüber den Ausschnitt eines Gemäldes von Breughel zu beschreiben, so dass sich dieser tatsächlich ein sehr genaues Bild davon machen kann.
Die dritte Was-Fertigkeit ist «Teilnehmen» und lässt sich am ehesten mit der hoch konzentrierten Hingabe eines Musikers während eines Konzerts beschreiben. Gezielte Aufgaben zur Verbesserung der Fertigkeit «Teilnehmen» sind alle Übungen, die eine hohe, uneingeschränkte Konzentration auf eine Tätigkeit verlangen: Bogenschießen, Jonglieren, Seiltanzen etc. sind einfach und selbst-referenziell: In dem Augenblick, da sich der Übende ablenken lässt, wird ihm dies durch schlichtes Misslingen rasch rückgemeldet werden.
Die erste Fertigkeit der «Wie-Modalitäten» lautet «nicht bewertend» (non-judgemental) und beschreibt eine grundsätzlich annehmende Haltung den Dingen der Welt gegenüber. «Die Dinge sind so wie sie jetzt sind, weil sie nicht anders sein können, sonst wären sie anders.» Im Gegensatz zur christlichen Theologie liegt in den Dingen jedoch kein «göttlicher Plan» oder gar strafende göttliche Absicht. Die Dinge sind also nicht «schlecht», weil wir uns versündigt haben, sie sind auch nicht «gut», weil wir erfolgreich oder normenkonform gehandelt haben, sondern sie sind, wie sie sind. Kategorien wie «gut» oder «schlecht» sind Hilfskonstrukte des menschlichen Geistes, die ebenfalls zu den nicht zu bewertenden Dingen gehören und als solche wahrgenommen werden.
Die zweite Fertigkeit der «Wie-Modalitäten» wird mit dem Adjektiv «konzentriert» beschrieben – die Fokussierung der gesamten Aufmerksamkeit auf ein einziges Phänomen. Jon Kabatt-Zinn beschreibt das Gegenteil der konzentrierten Wahrnehmung als «Autopilot-Modus» und meint damit automatisierte Tätigkeiten, wie sie den Großteil unseres Alltages durchziehen und uns daran hindern, das Leben in seiner Brillanz unmittelbar wahrzunehmen. Übungen zur konzentrierten Wahrnehmung reichen von der gezielten Beobachtung des Atems bis zur Beobachtung der sich entfaltenden Geschmackswahrnehmung, wenn wir eine Sauerkirsche auf der Zunge zergehen lassen.
Die dritte Fertigkeit der «Wie Modalitäten» wird mit dem Adjektiv «wirkungsvoll» beschrieben und lässt sich am besten mit dem wohlklingenden Hinweis charakterisieren, «die richtigen Dinge zum richtigen Zeitpunkt» zu tun. Marsha Linehan unterscheidet zwischen «willfullness» und «willingness», also zwischen einer Bereitschaft, im richtigen Moment handelnd zu wirken und der Tendenz, «mit dem Kopf durch die Wand» zu wollen. «Be effective» lautet der Ratschlag, «spiele nach den Regeln und lasse diese durch dich wirken».

Frequenz und Modalitäten der Achtsamkeitsübungen

Vergegenwärtigt man sich diese sechs Modalitäten der Achtsamkeits-Meditation, also beobachtendes, beschreibendes Teilnehmen, konzentriert, nicht bewertend und effektiv, so wird offensichtlich, dass diese Modalitäten nicht nur im aufrechten meditativen Sitzen zum Tragen kommen, sondern auch unter alltäglichen Bedingungen umgesetzt werden können. Damit greift Linehan einen wesentlichen Aspekt des Zen auf, der darauf hinweist, dass die existenzielle Erfahrung der Achtsamkeit sich auch im Alltag, insbesondere in der Arbeit gewinnen lässt. (Zen endet immer auf dem Marktplatz.) Und tatsächlich ist der Alltag auch in den Zen-Klöstern zum großen Teil durch Arbeit definiert, die in Achtsamkeit zu verrichten ist. Es ist sicherlich der Verdienst des vietnamesischen Zen-Meisters Tich Nath Han, diesen Aspekt der immanenten Säkularisierung in den Vordergrund gerückt zu haben um damit die Achtsamkeits-Meditation auch unter westlichen Alltagsbedin-gungen zugänglich zu machen. In allen psychotherapeutischen Programmen, die entweder ausschließlich Achtsamkeit vermitteln oder Aspekte der Achtsamkeit integrieren, wird großer Wert darauf gelegt, in täglichen Übungen die Achtsamkeit in den Alltag des Übenden einfließen zu lassen. «Nehmen Sie sich vor, dass Sie jedes Mal, wenn Sie eine Türklinke berühren, einen Moment innehalten und sich ausschließlich auf einen Atemzug konzentrieren.» – «Stellen Sie Ihre Uhr so, dass diese Ihnen ein Signal gibt, bei jeder vollen Stunde sich auf drei volle Atemzüge zu konzentrieren.»
Eine zentrale Voraussetzung für die Entfaltung der Wirksamkeit von Achtsamkeit in der Psychotherapie ist also kontinuierliches, niederschwelliges Üben. Auch wenn keine empirischen Daten vorliegen, so zeigt unsere klinische Erfahrung, dass erst nach etwa sechs Wochen tägliche Übens die ersten Veränderungen zu beobachten sind.
Damit greift die Achtsamkeit eine wohl begründete Forderung der klinischen Neuropsychologie auf, die deutlich macht, dass kognitive und emotionale Lernprozesse ähnlichen Gesetzen unterworfen sind wie motorische Lernprozesse, also am besten von repetitiven Wiederholungen profitieren. Die Psychotherapie ist gegenwärtig noch weit davon entfernt, diese fundamentalen Voraussetzungen zu berücksichtigen.

Relativierung aktivierter kognitiv-emotionaler Schemata

Nehmen wir an, es gelingt dem Therapeuten, seinen Patienten soweit zu motivieren, dass er täglich etwa 15 Minuten übt und einmal wöchentlich an einer Achtsamkeits-Gruppe teilnimmt, in welcher gemeinsam geübt wird und auftretende Störungen oder Probleme besprochen werden können. Nehmen wir weiter an, dass sich die Achtsamkeit im Sinne der oben skizzierten sechs Modalitäten entfaltet, so wird der Übende zunächst lernen, interne und externe Informationen zu beobachten. Um jedoch intrapsychische Prozesse wie Kognitionen oder Emotionen wahrzunehmen und zu beobachten, ist es zunächst notwendig, sich aus diesen unmittelbar wirkenden Prozessen zu lösen und eine beobachtende Position einzunehmen. Man könnte diese als «reflecting self», «Monitor-Position» oder mit John Flavell (1977) als «Metakognition» bezeichnen Die Aktivierung dieser reflektierenden, sich selbst beobachtenden Position geschieht sprunghaft. Dabei ist es unumgänglich, einen aktivierten kognitiv-emotionalen Prozess zu verlassen, diesen als eigenständiges mentales Phänomen zu wahrzunehmen und zu begreifen. Dieser mentale «Sprung» etabliert eine neue Ebene, von der aus sich reflexiv die meisten Komponenten der aktivierten eigenen kognitiv-emotionalen Netzwerke beobachten lassen: Das Ausmaß der physiologischen Erregung, der Muskeltonus, die Atmung und die Körperhaltung, die assoziativ aktivierten Kognitionen, die aktivierten selektiven Aufmerksamkeitsprozesse, die aktivierten Handlungstendenzenund Entwürfe. Das gesamte Orchester der emotional-kognitiven Aktivierung also, welches im nicht-reflexiven Zustand – je nach Intensität der Aktivierung – das Bewusstsein des Betroffenen weitgehend dominieren kann. Nicht nur das Bewusstsein, sondern auch Handlungen und Kommunikation werden durch diese aktivierten Prozesse maßgeblich gesteuert: Je intensiver die aktivierte Emotion, desto exklusiver, drängender und apodiktischer erfolgt die Steuerung des emotions-synchronen Verhaltens. Starke Angst etwa fordert sofortige Flucht oder sofortige Suche nach Hilfestellung und Sicherheit, starker Ekel induziert den intensiven Wunsch nach Erbrechen oder Säuberung, starke Schuld fordert Sühne und Opfer, starke Scham drängt dazu, sich zu verbergen und seine Schwächen nicht preiszugeben. Man sollte sich vergegenwärtigen, dass intensive Emotionen einen intensiven «Realitätsdruck» induzieren und daher meist nur sehr schwer relativiert werden können. Dieses Phänomen ist bei vielen psychopathologisch relevanten Störungen zu beobachten: Borderline-Patienten zum Beispiel erleben das gesamte Spektrum der Emotionen intensiver und länger anhaltend als gesunde Kontrollpersonen (Stiglmayr et al., 2005). Es erscheint daher wenig verwunderlich, wenn der Handlungsdruck zum Teil impulshaft und wenig reflektiert wirkt. Patienten mit Panikattacken werden während PanikEpisoden ebenfalls ausschließlich versuchen, Schutz zu suchen oder zumindest die Gefahrenzone zu verlassen.
Die  beobachtende  Gewahrwerdung  der  aktivierten Emotion («Ich bin nicht eine Emotion, ich habe eine Emotion.») ist damit der erste und wichtigste Schritt, den Handlungsdruck der Emotion zu relativieren und sekundäre, meist kognitive Steuerungsmechanismen zu aktivieren.
Aber es sind nicht nur starke Emotionen, die hohen Realitätsdruck generieren und zu Handlungsautomatismen verleiten, sondern auch automatisierte Kognitionen oder «Schemata». Die durch interne Stimuli getriggerte, automatisierte Aktivierung von dysfunktionalen Bewertungsmechanismen gilt derzeit als am besten abgesichertes Modell zur Generierung von rekurrierenden depressiven Episoden (Segal et al., 2006nicht in Lit). Während die ersten depressiven Episoden meist im Zusammenhang mit kritischen Lebensereignissen auftreten, erscheinen die weiteren depressiven Episoden zunehmen unabhängiger und spontan aufzutreten (Post, 1992). Diese Befunde wurden auf neurobiologischer Ebene als Sensitisierungsphänomene (kindling) beschrieben, ohne dass jedoch überzeugende neurobiologische Modelle entwickelt werden konnten. Caspi (2003) und Kendler (2004) konnten jedoch mittlerweile zeigen, dass die Sensitivität auf moderaten Stress nur bei Patienten mit einer funktionalen Variante auf dem Serotonin Transporter Gen gegeben ist. Auf kognitiver Ebene konnte die Arbeitsgruppe um Segal (2006) nachweisen, dass bei remittierten, ehemals depressiven Patienten kognitive Reaktivität, also die Aktivierung negativer Selbsteinschätzungen unter experimentell induzierter Traurigkeit, einen hoch signifikanten Prädiktor für Rückfälle in die Depression darstellt. Die Autoren postulieren, dass die betroffenen Patienten während auftretender milder dysthymer Episoden depressionspezifische Kognitionen aktivieren, welche dann die depressive Episode auslösen.

Abbildung 1. Modell der Entstehung von Depressionen durch dysfunktionale Kognitionen.

Die Frage, ob die Interaktion zwischen automatisierten dysfunktionalen Kognitionen und genetischer Prädisposition die Rückfallwahrscheinlichkeit steigert, ist nun zu prüfen. Die Arbeitsgruppe um Segal, Williams und Teasdale (Teasdale et al., 2000), die eine störungsspezifische Modifikation der Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) zur Rezidivprophylaxe von rekurrierenden Depressionen entwickelt hat (Mindfulness-Based Cognitive Therapy; MBCT), subsummiert den derzeitigen Stand der Forschung und postuliert zwei unterschiedliche kognitive Prozesse, die bei der Generierung von Rückfällen eine wesentliche Rolle spielen (zur Übersicht siehe Michalak & Heidenreich, 2004, 2005):

  • zum einen die bereits erwähnte Aktivierung negativer Kognitionen, Grundannahmen und Erinnerungen, ausgelöst durch milde dysthyme Zustände,
  • zum anderen die «ruminative Verarbeitung dieser Gedankenmuster, besonders das so genannte ‹Brüten›, also eine passive Ausrichtung auf Diskrepanzen zwischen dem derzeitigen Zustand und einem nicht zu erreichenden wünschenswerten Zustand» (Michalak & Heidenreich, 2004).

Man kann weiter davon ausgehen, dass sich diese kognitiven Schleifen im Sinne von Feed-Forward-Systemen aufschaukeln und dadurch ein zunehmendes Gefühl des Kontrollverlustes entsteht. Aus Tierversuchen weiß man mittlerweile, dass gerade die Wahrnehmung von Unkontrollierbarkeit zur Hemmung präfrontal-kortikaler Areale führt, was wiederum die stressinduzierte Ausschüttung serotonerger Transmitter in den Raphe-Kernen steigert (Amat et al., 2005). Es könnte also mittlerweile das folgende konsistente Modell entwickelt werden: Spontan auftretende dysthyme Verstimmungen initiieren dysfunktionale Kognitionen, welche eine interne Wahrnehmung von unkontrollierbarer Belastung triggern.  Die  dadurch  bedingte  Blockade  orbito-frontaler Areale wird wiederum auf das prälimbische Neurotransmittersystem umgeschaltet und aktiviert damit die depressive Episode (vgl. Abb. 1).
Dies würde erklären, weshalb in der Rückfallprophylaxe sowohl serotonerg wirksame Psychopharmaka als auch Psychotherapie wirksam sind. Die Psychotherapieforschung ist allerdings noch nicht in der Lage, differenziell Mediatoren zu überprüfen. So bleibt es offen, ob die kognitive Therapie tatsächlich auf kognitive Schemata wirkt, und offen bleibt auch, ob Interpersonelle Therapie zwischenmenschliche Belastung reduziert,  oder  ob  beide  erfolgreichen  Therapieformen schlicht einen «sense of mastery» vermitteln, also das Gefühl, kompetenter mit schwierigen Situationen umgehen zu können, so dass die Wahrnehmung von unkontrollierbarem Stress vermindert wird. Allen kognitiv-behavioralen oder edukativen Therapien gemeinsam ist aber die Vermittlung von Meta-Kognitionen: Der Patient lernt zunächst automatisierte kognitive-emotionale Muster zu identifizieren und zu benennen, um in einem zweiten Schritt diese zu relativieren und gegensätzliche Verhaltensmuster zu entwickeln. Die Grundlage jeder therapeutischen Selbstinstruktion ist jedoch, dass der Patient fähig wird, automatisierte Kognitionen zunächst als solche wahrzunehmen. Und genau an diesem Punkt setzen achtsamkeitsbasierte Psychotherapien an. Die fortwährende Übung in der Wahrnehmung und Beobachtung von inneren Gedankenströmen schult das Gehirn in ausgezeichneter Weise, automatisierte Gedanken zu erkennen und als solche zu identifizieren. Dies nimmt den Kognitionen sehr viel von ihrer zerstörerischen Kraft, indem sie von nachfolgenden Reaktionsmustern «entkoppelt» werden. «Decentring» nennt Zindel Seagal dieses Phänomen und beschreibt damit den «Abstand,» den der Patient gewinnt, indem er sich auf die metakognitive Ebene begibt. Es wird in der MBCT dezidiert darauf hingewiesen, dass das Ziel der Therapie nicht die Vermeidung von Dysthymie, Trauer oder Niedergeschlagenheit sein kann, sondern dass es ausschließlich darum geht, die zerstörerische Kraft der dadurch ausgelösten automatisierten Kognitionen aufzulösen.

Akzeptanz

Nun kommt, nach den Modalitäten «Beobachten» und «Beschreiben» die Modalität der Akzeptanz, das «Annehmen», ins Spiel. Die «Auflösung» der dysfunktionalen Kognitionen geschieht nun primär dadurch, dass diese Gedanken als Gedanken anerkannt werden. «Thoughts are not facts» lautet das Credo, und das klingt sehr ähnlich wie Linehans «Emotions are emotions and nothing else». Es geht also nicht primär darum, diesen dysfunktionalen Kognitionen «sinnvollere» Gedanken entgegenzusetzen oder gar sinnvollere Gedanken auf Zetteln geschrieben zu ruminieren. Es geht überhaupt nicht um falsche oder um richtige Gedanken, es geht ausschließlich darum, dass Gedanken Prozesse des Gehirns sind, hypothetische Konstruktionen, die nicht einfach als Abbilder der Wirklichkeit genommen werden können. Und damit steckt die kognitive Therapie in einem schwerwiegenden Dilemma. Ihre Stärke liegt ja gerade in der «Umstrukturierung», also im «Ändern», während die Achtsamkeit sich um diese Prozesse schlicht nicht kümmert. Es könnte also durchaus sein, dass die derzeitige Entwicklung der MBCT ein Durchgangsstadium ist, ein Entwicklungsprozess auf dem Weg von kognitiver Therapie zur reinen Achtsamkeitsund Akzeptanz-Therapie, man wird sehen.
Die Dialektisch-Behaviorale Therapie nach Marsha Linehan verfügt sicherlich über das elaborierteste Konzept von Akzeptanz im Rahmen von Achtsamkeit (Übersicht: Stiglmayr, Lammers & Bohus, im Druck). Zunächst sei noch einmal darauf hingewiesen, dass der Begriff der Akzeptanz nicht das «Gut-heißen» der jeweiligen Bedingungen in sich birgt. Akzeptanz bedeutet zunächst schlicht das Annehmen, also das nicht bewertende Wahrnehmen, dass die Umstände, oder meine Reaktion auf die Umstände, so sind, wie sie sind. Und dies ist so, weil alle Bezüge darauf hingewirkt haben und weil keine andere Manifestation dieser Bezüge zustande kam. In einem zweiten Schritt entwerfen sich Reaktionen auf diese Umstände, die dann ein zielgerichtetes Handeln ermöglichen: Aus der Akzeptanz entsteht die Veränderung.
Die DBT gliedert Probleme, bzw. die emotionale Reaktion auf Probleme in zwei Gruppen:

  • lösbare Probleme mit aversiven Emotionen und
  • unlösbare Probleme mit aversiven Emotionen.

Lösbare Probleme sollten als solche akzeptiert und dann gelöst werden. Die aversiven Emotionen werden sich folgerichtig auflösen. Probleme, die nicht gelöst werden können, bedürfen hingegen einer gezielten Bearbeitung der emotionalen Reaktion (Ablenkung, innere Vergleiche, Sinngebung usw.). Auch dieser Prozess kann seine Wirkung nur entfalten, wenn zunächst sowohl die Existenz des Problems als auch der emotionalen Reaktion darauf akzeptiert wird.
Und schließlich gibt es Probleme, die nicht gelöst werden können und deren emotionale Reaktion nicht mehr moduliert werden kann (z. B. existenzielle Bedrohung eines nahen Angehörigen). Dann eröffnet sich die Möglichkeit der «radikalen Akzeptanz». Das heißt, der Betroffene arbeitet daran, sowohl die Ausweglosigkeit der Problemlage zu akzeptieren, als auch seine emotionale Reaktion darauf. («Mein  Kind  ist  an  Leukämie  erkrankt  und  ich  habe schreckliche Angst, und das ist so»). Die Folge ist eine Linderung der Not, des Leidens und Entsetzens. Der entscheidende, aber schwierig zu vermittelnde Punkt ist, dass in der «radikalen Akzeptanz» die intentionale Komponente fehlt. Das heißt, ich verzichte auf jede Form der bewirkenden absichtsvollen Veränderung, und gerade in diesem Prozess erfolgt – nicht-intendiert – quasi als «Geschenk» eine Verbesserung der Leidenserfahrung. Eine sehr schöne Definition der «radikalen Akzeptanz» stammt von Donald Meichenbaum: «Radical acceptance means reaction without reaction» (persönliche Mitteilung), was soviel meint wie: «. . . das volle Bild aller Kognitionen und Emotionen entwickeln, ohne diese in Handlung umzusetzen». Damit wäre zum Beispiel auch die Grundlage des «urge surfing» definiert, eine der zentralen Fertigkeiten, die Suchtpatienten im Umgang mit Craving-Attacken (Suchtdruck) vermittelt werden. Diese «Angriffe des dopaminergen Systems auf den kognitiv-emotionalen Apparat» von Substanzabhängigen  sind  schwerwiegend  und  häufig  nur schwer zu widerstehen, da sie nicht zu «unterdrücken» sind. «Urge surfing» lehrt die Patienten, den peinigenden Suchtdruck wahrzunehmen, zu beschreiben, zu akzeptieren und «zuzusehen», wie der Druck stärker und stärker wird und sich allmählich wieder abschwächt, um zu vergehen, ohne dass darauf in Form einer Handlung reagiert werden muss.
Um das Gesagte noch einmal an einem Beispiel zu verdeutlichen: Wenn eine Patientin sich ängstigt, dass ihr Freund sie verlassen wird, weil er fremdgeht, so manifestiert sich dieses Problem einerseits im Verhalten des Freundes, andererseits in der komplexen emotionalen Reaktion der Patientin. Beide Variablen sind als gegeben zu akzeptieren. Im ersten Schritt wäre nun zu prüfen, ob das Verhalten des Freundes zu verändern ist (Problemlösen). Sollte dies nicht zum Erfolg führen, könnte sie sich überlegen, ihn zu verlassen. Sollte dies für sie unmöglich sein, so ist das Problem (zunächst) als unlösbar zu akzeptieren. Nun sollte sie in einem dritten Schritt daran arbeiten, ihre emotionale Reaktion (Angst) zu modifizieren. Dies erfolgt in aller Regel über kognitive Modifikationen. Ist auch diese Maßnahme erfolglos, so wird der DBT Therapeut daran arbeiten, dass die Patientin einerseits das Verhalten des Freundes akzeptiert, zudem ihre Angst, und drittens ihr massives Leiden unter dieser Problematik. Es ist, wie es ist.
Leiden entsteht immer dann, wenn ein wie auch immer gearteter – auch emotionaler – Schmerz nicht akzeptiert wird. Das Gleiche gilt für Belastungen, die unabänderlich sind. Radikale Akzeptanz ist damit die Fähigkeit, sich selbst und seine Umgebung wahrzunehmen, ohne zu erwarten, dass die Person selbst oder die Umgebung anders sein sollten.
Im Zusammenhang mit dem Thema der Akzeptanz oder radikalen Akzeptanz stellen die häufigen Missbrauchserfahrungen von Borderline-Patientinnen ein besonderes Problemfeld dar. Borderline-Patientinnen beschäftigen sich in diesem Zusammenhang häufig mit Gedanken wie: «Das hätte nicht passieren dürfen! Wenn das nicht passiert wäre, hätte ich ein normales Leben führen können!» Solcherart Gedanken verdeutlichen die Notwendigkeit der Erarbeitung von Akzeptanzstrategien, um Veränderungsstrategien Raum zu geben. Wichtig ist es, gegenüber der Patientin zu verdeutlichen, dass Akzeptanz ausdrücklich nicht gleichbedeutend mit einer positiven Bewertung des betreffenden Ereignisses ist. «Das, was passiert ist, ist passiert und es war entsetzlich.» Dies ist die Basis der Akzeptanz, der erste Schritt. «Das, was passiert ist, war entsetzlich und ich unternehme jetzt etwas dagegen, dass ich weiterhin darunter leide». Dies ist der zweite Schritt der Akzeptanz. «Das, was passiert ist, war entsetzlich, und ich leide darunter und ich kann nichts dagegen unternehmen, das gehört zu mir». Dies ist radikale Akzeptanz.
Es zeigt sich also deutlich, dass vom therapeutischen Standpunkt eine «dysfunktionale» radikale Akzeptanz, also das nicht mehr verändernde Akzeptieren von veränderbaren Parametern ein häufiges Problem darstellt, gerade bei Patienten mit negativen Selbstkonzepten und Grundannahmen. «Ich muss radikal akzeptieren, dass ich wertlos und schmutzig bin» wäre sicherlich nicht besonders hilfreich. Es ist Aufgabe des Therapeuten, der Patientin zu helfen, sinnvolle Zuschreibungen zu entwickeln.
Akzeptanz beinhaltet in der DBT Ergebnis und Technik gleichermaßen (Robins, Schmidt & Linehan, 2004). Als Technik findet sich (radikale) Akzeptanz sowohl als zu erlernende Fertigkeit für Patientinnen wie auch als therapeutische Interventionsstrategie von Seiten des Therapeuten. Letzteres wird von Robins und Mitarbeitern (2004) als entscheidend für die Arbeit mit impulsiven, hochsensiblen Patientinnen betrachtet.
Dynamisch bewegt sich die DBT also zwischen zwei sich auf den ersten Blick widersprechenden therapeutischen Strategien: Zum einen veränderungsorientierte und zum anderen akzeptierende Strategien. Mit dieser dialektischen Sichtweise soll betont werden, dass Spannungen, die sich zwischen solchen Widersprüchen generieren, für die therapeutische Entwicklung genutzt werden. Zum Beispiel haben Borderline-Patientinnen zwar ihr Leid häufig nicht selbst verschuldet (Akzeptanz), aber sie sind die einzigen, die dieses Leid beenden können (Veränderung). Erfahrene DBT-Therapeuten zeichnen sich durch einen raschen, spielerisch wirkenden Wechsel zwischen diesen beiden Polen aus, so dass die gegebenen Dichotomisierungstendenzen von Borderline-Patientinnen aufgefangen werden und die Patientinnen lernen, ihre Probleme dialektisch zu betrachten. Beiden Strategien werden bestimmte Techniken zugeordnet (vgl. Tab. 2):

Zu den veränderungsorientierten Strategien zählen Kontingenzmanagement, Emotions-Exposition, kognitive Umstrukturierung sowie die Vermittlung von Fertigkeiten. Diese Techniken werden ausbalanciert durch akzeptierende Techniken wie Akzeptanz, Empathie, Wertschätzung und Reflexion – zusammengefasst unter dem Überbegriff Validierungsstrategien. Durch diese soll der jeweilige Sinn im Erleben und Verhalten herausgearbeitet werden, um der Patientin zu vermitteln, dass ihre Reaktionen auch zum gegenwärtigen Zeitpunkt nachvollziehbar sind. Fühlt sich die Patientin in ihrer gegenwärtigen Not verstanden, reduziert sich der aktuelle Erregungszustand der Patientin meist augenblicklich. Erst durch die Akzeptanz von dem was ist, wird der Weg frei für eine möglicherweise notwendige Veränderung. Veränderungsstrategien bleiben damit unwirksam, solange die Patientin sich nicht verstanden und angenommen fühlt. Gleichzeitig bildet die Akzeptanz der Patientin als Person durch den Therapeuten die Grundlage dafür, dass die Patientin langfristig sich selbst annehmen kann – anstatt permanent der Meinung zu sein, eigentlich anders, besser sein zu müssen.
Akzeptanz als zu erlernende Fertigkeit wird den Patientinnen im Rahmen des Fertigkeitentrainings vermittelt. Akzeptanz besteht aus den folgenden Einzeltechniken:

  • Achtsamkeit (Konzentration auf den Augenblick),
  • die Realität ohne Bewertungen anzunehmen sowie
  • das zu tun, was in einer bestimmten Situation möglich und sinnvoll ist.

Akzeptanz wird im Rahmen des Fertigkeitentrainings auf der Grundlage bisheriger Erfahrungen der Patientinnen vermittelt. Techniken zur radikalen Akzeptanz sind tiefes, annehmendes Atmen, annehmendes Lächeln sowie Achtsamkeitsübungen, welche die Konzentration auf den Moment ermöglichen und erleichtern – umso höher die Spannung, umso aktiver sind hierbei die Achtsamkeitsübungen (z. B. achtsames Fensterputzen).

Achtsamkeit bei expositionsbasierten Verfahren

Neben der Identifizierung von aktivierten Kognitionen und Emotionen und damit Unterbrechung von aktivierten, sich aufschaukelnden Schemata sowie der enormen Wirkung von Akzeptanz und radikaler Akzeptanz sollte als dritter Wirkfaktor die Bedeutung von achtsamkeitsbasierter Therapie für expositionsbasierte Methoden diskutiert werden.
Emotionsbasierte therapeutische Methoden gehören sicherlich zu den wirkungsvollsten Verfahren der Psychotherapie. Das Grundprinzip besteht in der Reaktivierung emotionaler Reaktionen durch aversive Stimuli unter veränderten Bedingungen und Vermeidung etablierter dysfunktionaler Reaktionsmuster. Die moderne Neuropsychologie konnte mittlerweile nachweisen, dass dieser Prozess weniger durch «Löschung» (extinction), als vielmehr durch kontextabhängiges neues Lernen, insbesondere Reizdiskrimination, vermittelt wird. In einfachen Worten ausgedrückt «lernt» der Organismus, dass der ehemals als gefährlich eingestufte Reiz dies nur unter spezifischen, komplexen Bedingungen ist, die relativ selten auftreten. Grundvoraussetzung der erfolgreichen Exposition ist eine ausreichend intensive emotionale Aktivierung (Jaycox, Foa & Morral, 1999). Nur wenn der Patient in der Lage ist, über einen ausreichend langen Zeitraum die entsprechenden aversiven Emotionen auszuhalten, wird er lernen, dass die befürchteten Konsequenzen unter diesen Kontext-Bedingungen eben nicht auftreten. Aus dieser Logik lässt sich das Maß an emotionaler Belastung bei expositionsbasierten Verfahren leicht ermessen. Daher ist es nicht verwunderlich, dass die Abbrecherquoten, etwa bei der Behandlung von Zwangsstörungen, mit ca. 30 % als relativ hoch eingeschätzt werden müssen. Weitere 30 % der Patienten, die sich expositionsbasierten Verfahren unterziehen, zeigen keine Veränderungen. Untersuchungen von Jaycox et al. (1999) konnten zeigen, dass diese Gruppe entweder zu geringe emotionale Aktivierung zeigt oder während der Expositionsverfahren dissoziiert. Untersuchungen zu den Ursachen der mangelhaften emotionalen Aktivierung legen die Vermutung nahe, dass Vermeidungsprozesse das zentrale Problem darstellen. So konnte zum Beispiel gezeigt werden, dass Patienten während der Konfrontation mit zwangsassoziierten Stimuli «durchhalten», weil sie wissen, dass sie sich nach Beendigung der Sitzung die Hände waschen können. Da diese Vermeidungsprozesse primär kognitiver Natur sind, werden sie unter dem Begriff «kognitive Vermeidung» subsummiert. Dieser Begriff ist jedoch irreführend, da es im Kern um die Meidung der aversiven Emotion geht und die kognitiven Operationen lediglich Mittel zum Zweck darstellen. Übungen zur Achtsamkeit können dieses Problem deutlich verbessern. Patienten, die vor der Durchführung von Exposition in Achtsamkeit geschult wurden, sollten in der Lage sein, aversive Emotionen deutlich besser wahrzunehmen und zu tolerieren und dabei die Aufmerksamkeit auf die Emotion zu fokussieren, ohne in vermeidende Imaginationen oder Sicherheitsdenken zu flüchten. Auch der zweite Problembereich, die spontane Aktivierung von Dissoziation, dürfte von Achtsamkeitsübungen profitieren. Unter Dissoziation versteht man die transiente Störungen der senso-motorischen Integration, was häufig ausgeprägtes Derealisationsund Depersonalisationserleben mit sich bringt. Unsere Arbeitsgruppe konnte mittlerweile eindeutig nachweisen, dass eine Dissoziation ein primär stressabhängiges Phänomen darstellt (Ludäscher et al., 2006) und dass Lernprozesse, insbesondere diskriminatives Lernen, deutlich eingeschränkt sind. Neben der emotionalen Hypo-Aktivierung wird also auch die emotionale Hyper-Aktivierung zum Problem. Auch hier sollten Übungen zur Achtsamkeit ihre Wirkung entfalten, indem etwa bei der Konfrontation mit Trauma-assoziierten Erfahrungen die emotionale Wucht der Erinnerungen gemildert wird. Die Arbeitsgruppe um Regina Steil, die derzeit an der Entwicklung eines Behandlungskonzeptes zur Therapie der chronischen PTBS arbeitet, konnte erste Daten zur Wirksamkeit dieser achtsamkeitsbasierten Verfahren zeigen (Hinckers, Steil & Bohus, 2006).
Neben diesen benannten methodischen Wirkfaktoren sollte nicht übersehen werden, dass die Praxis der Achtsamkeit auch als eigenständige Methode, also ohne zusätzliche professionelle therapeutische Begleitung, Wirksamkeit entfaltet. Kaum ein Teilnehmer wird von der tiefen, verändernden Kraft eines Seshins unberührt bleiben. Die kontinuierliche, gleichschwebende Beobachtung der eigenen Kognitionen und Emotionen während eines längeren geschlossenen Zeitblocks (zwei bis sieben Tage), währenddessen weitgehend schweigend unter Anleitung sitzende Achtsamkeits-Meditation praktiziert wird, führt quasi im Nebeneffekt zur Neuorganisationen dieser Prozesse. Dabei ist sicherlich hilfreich, dass die Technik der Achtsamkeit eine handlungsbezogene Reaktion auf aktivierte Schemata unterbindet und so einen fortwährenden Strom an Gedanken und Emotionen erzeugt, die auftauchen und wieder verschwinden, ohne dass ihnen übermäßige Bedeutung zugemessen wird. Praktizierende, die keine manifesten psychischen Störungen aufweisen (Subthreshold-Problembereiche), dürften von diesem autoregulativen Prozess sicherlich profitieren.
Sicherlich, das bleibt zu betonen, ist diese psychische «Neuorganisation» im Sinne der Achtsamkeit und insbesondere des Zen nicht intendiert, sondern eher willkommenes Beiwerk, quasi eine Art Vorspiel des spirituellen Prozesses, der sich während der Achtsamkeitsübung entfalten kann.

Schlussfolgerungen

Zusammenfassend kann man, vor dem Hintergrund unseres Wissens über psychotherapeutische Wirkfaktoren folgende Annahmen formulieren:
Achtsamkeitsbasierte  Psychotherapie  entfaltet  ihre Wirksamkeit durch

  • die Verbesserung von metakognitiven Prozessen, was eine Relativierung aktivierter kognitiv-emotionaler Schemata erleichtert;
  • die Verbesserung der Akzeptanz unangenehmer innerer und äußerer Phänomene;
  • die Verbesserung des emotionalen Aktivierungsniveaus bei expositionsbasierten Verfahren;
  • durch Verbesserung der Selbstorganisation kognitivemotionaler Strukturen bei psychopathologisch nicht relevanten Problemen und
  • durch die Entfaltung von spirituellen Prozessen.

Der letztgenannte Aspekt soll in einem Exkurs (Kasten 1) genauer erörtert werden.
Kasten 1: Exkurs zum Thema Spiritualität in der Psychotherapie
Exkurs: Spiritualität in der Psychotherapie?

Abschließend sollte nicht versäumt werden, darauf hinzuweisen, dass die gerade die Einbindung von achtsamkeitsorientierten Komponenten in multimoduläre psychotherapeutische Konzepte auch die Gefahr birgt, die spirituelle Komponente der Achtsamkeit zu Gunsten pragmatischer, bisweilen kurzfristiger Restabilisierung zu opfern. Damit laufen wir Gefahr, die genuine, der Achtsamkeit innewohnende Kraft zu unterdrücken. Eine gute Übersichtsarbeit zu dieser Thematik findet sich in Grossman (2004), sowie Huppertz in diesem Heft.
Die Schwierigkeiten und Kosten der Säkularisierung der Achtsamkeit durch die Psychotherapie werden vielleicht nirgends so deutlich wie in der Frage nach Ausbildung und Training von Therapeuten in achtsamkeitsbasierten Verfahren. In der spirituellen Tradition hat sich ein Jahrhunderte alter Prozess etabliert, der genauestens regelt, wie das Wissen vom Lehrer auf den Schüler weitergegeben wird. Dies ist ein sehr persönlicher Weg, der eine intensive Begegnung zwischen Lehrern und Schülern voraussetzt. Die Kompetenz, eigenständig zu lehren (und dies impliziert ja auch therapeutische Arbeit) wird vom jeweiligen persönlichen Lehrer bestätigt und ausschließlich von qualitativen Aspekten, also dem Reifungsund Entwicklungsgrad des jeweiligen Schülers abhängig gemacht. Quantitative Prozesse (also die heute üblichen Schritte der  Psychotherapie-Ausbildung  von  600  Stunden Theorie und 1800 Stunden Praxis) sind diesem Denken mehr als fremd. Können wir also von Therapeuten fordern, dass sie, wenn sie Achtsamkeit als therapeutisches Modul verwenden wollen, sich selbst einer jahrelangen meditativen Praxis unterziehen und die «Lizenz  zu  therapieren»  vom  Grad  ihrer  spirituellen Entwicklung abhängig machen?
Man stelle sich vor, wie dieser Vorschlag im wissenschaftlichen Beirat oder im Vorstand der DGPPN diskutiert wird. Haben wir doch gerade erst den Sprung von der Konfession zur Profession geschafft, oder befinden uns noch mitten in diesem Prozess, und sollen dieser jungen Wissenschaft nun Fußfesseln angelegt werden, gegen die sich die traditionelle psychoanalytische Lehranalyse vergleichsweise harmlos ausnimmt?
Andererseits: Könnte es nicht sein, dass die Psychotherapie, deren Wirksamkeit ja primär in schwerwiegenden psychischen Störungsbildern erwiesen ist, deren Praxis sich jedoch weitgehend mit wesentlich niederschwelligeren Problemen und Sinnkrisen beschäftigt, ihre Wirksamkeit erheblich verbessern und weiter spannen würde, wenn sie spirituelle Faktoren mit einbeziehen und zumindest in den Diskurs nehmen würde? Vermitteln wir unseren Patienten eventuell eine sehr verdünnte Form von Achtsamkeit und berauben sie damit der Chancen, die die Achtsamkeit an spiritueller Kraft birgt? Mit anderen Worten: Wieviel Spiritualität ist unseren Patienten im Rahmen der Psychotherapie  zumutbar?

Literatur

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Prof. Dr. med. Martin Bohus

Lehrstuhl für Psychosomatische Medizin
Universität Heidelberg
Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
Zentralinstitut für seelische Gesundheit
D-68159 Mannheim
Email: martin.bohus@zi-mannheim.de