Einführung in die Thematik Achtsamkeit und Akzeptanzin der Psychotherapie Thomas Heidenreich1 und JohannesMichalak21Hochschule für Sozialwesen Esslingen, 2Ruhr-Universität Bochum

Zusammenfassung. Der vorliegende Artikel führt in den Themenschwerpunkt «Achtsamkeit und Akzeptanz in der Psychotherapie» ein.Die Begriffe werden zunächst definiert und wesentliche Anwendungen von Achtsamkeit und Akzeptanz in der Psychotherapie vorgestellt.Es wird dargelegt, dass sich in verschiedenen psychotherapeutischen Traditionen Prinzipien finden lassen, die Ähnlichkeiten zu Achtsamkeitaufweisen. Bei Ansätzen, die Achtsamkeit explizit aufgreifen, lassen sich achtsamkeitsinformierte und achtsamkeitsbasierteAnsätze unterscheiden: Während achtsamkeitsinformierte Ansätze einzelne Prinzipien der Achtsamkeit in die Behandlung integrieren,betrachten achtsamkeitsbasierte Ansätze diese als ihr wesentliches Agens. Sowohl achtsamkeitsinformierte als auch achtsamkeitsbasierteAnsätze werden im vorliegenden Artikel in ihren Grundzügen vorgestellt.Schlüsselwörter: Achtsamkeit, Akzeptanz, Kognitive Verhaltenstherapie

Abstract. This paper introduces mindfulness and acceptance and their respective roles in psychotherapy. Both terms are defined andimportant areas of application in psychotherapy are introduced. It is argued that aspects of mindfulness and acceptance play an importantrole in several psychotherapeutic traditions. The distinction between mindfulness-informed and mindfulness-based approaches highlightsdifferent extents to which mindfulness is integrated into treatment: While mindfulness-informed approaches integrate mindfulness andacceptance into treatment to one degree or another, mindfulness-based approaches regard mindfulness as the most important factor intreatment. Both mindfulness-informed and mindfulness-based approaches are introduced.Keywords: mindfulness, acceptance, cognitive behavior therapy

Einführung

Im Laufe der zurückliegenden Jahre ist vor allem im angloamerikanischenRaum ein sprunghaft steigendes Interessean psychotherapeutischen Verfahren zu verzeichnen, diesich explizit auf Behandlungsprinzipien wie Achtsamkeit(«mindfulness») und Akzeptanz («acceptance») beziehen(Kuhr, 2004). Besonders deutlich ist diese Entwicklung im Bereich der kognitiven Verhaltenstherapie zu beobachten,bei der Achtsamkeit und Akzeptanz einer vor allem aufVeränderung bezogenen Orientierung gegenüber gestellt werden (vgl. Linehan, 1994). Diesen Ansätzen ist gemeinsam,dass neben dem wesentlichen Ziel der therapeutischenVeränderung auch zunehmend Fertigkeiten zur Akzeptanz und zur Entwicklung von Achtsamkeit vermittelt werden. Diese Strömung macht sich u. a. bemerkbar durch die Publikation mehrerer in jüngerer Zeit erschienener Sonderheftein psychologischen und psychotherapeutischen Fachzeitschriften (z. B. Clinical Psychology: Science and Practice) und einer Reihe von Herausgeberwerken, die sich diesenPhänomenen widmen (Baer, 2006; Hayes, Follette & Linehan,2004; Heidenreich & Michalak, 2004). Während einzelneAutoren darin eine «dritte Welle» der Verhaltenstherapie erkennen, die sich nach der ersten behavioralen und der zweiten kognitiven Welle derzeit aufbaue (Hayes,2005, S. 5) stehen andere Autoren diesen Entwicklungen kritischer gegenüber (Öst, 2005) und argumentieren, dass die Neuerungen und Veränderungen und insbesondere die Wirksamkeit dieser neuen Ansätze noch nicht hinreichend belegt seien.

Unstrittig ist jedoch, dass mit diesen Neuerungen unter der Bezeichnung Achtsamkeit und Akzeptanz Betrachtungsweisen in die kognitive Verhaltenstherapie eingeführt werden, die «traditionell» stärker mit anderen psychotherapeutischenSchulen und deren Therapietheorien identifiziert wurden: Beispielsweise werden explizit Parallelen zwischen der psychoanalytischen Haltung der «gleichschwebenden Aufmerksamkeit» und einer achtsamen Haltung gezogen (Michal, 2004). Analog dazu finden sich deutliche Parallelen in humanistischen Ansätzen (etwa das Prinzip der «Präsenz»; Bundschuh-Müller, 2004 und das«Focusing» von Gendlin, 1981). Trotz der bestehenden Gemeinsamkeiten sei bereits an dieser Stelle darauf verwiesen, dass die Prinzipien «Achtsamkeit» und «Akzeptanz» bei weitem nicht deckungsgleich mit den oben genannten Prinzipien sind, sondern eigenständige, neu formulierte Sichtweisen oder Methoden. Ziel dieser Einführung ist es,einige wesentliche Prinzipien herauszuarbeiten und vergleichend vorzustellen. In einem weiteren Schritt wird auf die potenzielle Bedeutung dieser Aspekte in der therapeutischen Praxis eingegangen.

Historische Entwicklung undDefinitionen von Achtsamkeit und Akzeptanz

Die beiden diesem Themenschwerpunkt zugrunde liegenden Begriffe Achtsamkeit und Akzeptanz wurden auf unterschiedliche Weise definiert und zum Teil operationalisiert. Diese unterschiedlichen Betrachtungsweisen sollen in diesem Abschnitt kurz vorgestellt werden.

Achtsamkeit

Achtsamkeit (die im deutschen Sprachraum gebräuchliche Übersetzung des englischen Begriffs «mindfulness») entstammt einer langen meditativen Tradition. Buchheld und Walach (2004, S. 27) legen diesbezüglich dar:«Die verschiedenen Strömungen und Schulen des Buddhismus sind komplex – teilweise haben sie sich regional weiterentwickelt, teilweise wurden die Lehren des Buddha mit unterschiedlichenSchwerpunkten interpretiert und ausgelegt: [. . .]»Dementsprechend beziehen sich moderne Autoren, die Achtsamkeit in Therapien anwenden, auf unterschiedlicheTraditionen. Während der Begründer der achtsamkeitsbasierten Stressreduktion, Jon Kabat-Zinn (vgl. unten), sich schwerpunktmäßig an der Vipassana-Tradition orientierte (vgl. Gruber, 1999), ist die der dialektischen Verhaltenstherapie von Marsha Linehan (vgl. unten) zugrunde liegendeTradition der Zen-Buddhismus (vgl. Kapleau, 2004). Achtsamkeit bezeichnet im Kern in Anlehnung an den Pali-Begriff«sati» (vgl. Buchheld. & Walach, 2004) eine besondere Form der Aufmerksamkeitsausrichtung. Diese richtet sich erstens auf die Erfahrungen des gegenwärtigen Augenblicks. Dies geschieht zweitens absichtsvoll, das heißt intendiert,und drittens, so weit es möglich ist, ohne die Gegenwartserfahrung vorschnell zu bewerten und zu kategorisieren(vgl. Kabat-Zinn, 1990). Die Grundhaltung, die dabeiallen Erfahrungen entgegengebracht wird, ist durch ein«liebevolles Annehmen» gekennzeichnet. Einzelne imRahmen achtsamkeitsbasierter Ansätze eingesetzte Meditationsformen wurden mit nur geringen Veränderungen aus einzelnen meditativen Traditionen übernommen: Beispielsweise wird die Sitzmeditation im Zen-Buddhismus(«zazen») von Suzuki folgendermaßen beschrieben:

«Das Wichtigste beim Einhalten der Zazen-Haltung ist, die Wirbelsäule gerade zu halten. Eure Ohren und Schultern sollten auf einer Linie sein. Entspannt Eure Schultern und streckt Euren Hinterkopf zur Decke» (Suzuki, 1975, S. 27).

Andere Meditationsformen, etwa der Body Scan (vgl. unten) wurden ebenso weitgehend unverändert aus dem Vipassana übernommen. In diesem Kontext scheint es wichtig darauf hinzuweisen, dass im Westen häufig Fehleinschätzungen zentraler Begriffe der buddhistischen Auffassung anzutreffen sind. Das in der Regel als «Erleuchtung» übersetzteSatori-Erlebnis im Zen-Buddismus (vgl. Kapleau,2004) bezeichnet demnach kein welt-entfremdetes «Abgehobensein», sondern das temporäre Erlebnis der Aufhebung des Subjekt-Objekt-Gegensatzes, das sich sprachlich nie vollständig erschließen lässt.

Die achtsame Haltung wird von J. Kabat-Zinn dem «Autopilotenmodus» gegenübergestellt, in dem wir uns in unserem Alltag häufig befinden. Dieser ist dadurch gekennzeichnet,dass wir eben nicht in Kontakt mit der Erfahrung der Gegenwart stehen, sondern in Erinnerungen und Zukunftsgedanken (die häufig mit starken bewertenden Kognitionen und Emotionen verbunden sind) «gefangen» sind, ohne uns dessen bewusst zu sein. Während wir also beispielsweiseeine Treppe hinunter gehen, sind wir uns dessen meist nicht wirklich bewusst. Stattdessen denken wir an die Sitzung, die in einer halben Stunde beginnt oder hängen dem Gespräch mit unserem Kollegen nach, das wir gerade geführt haben. Der Kontakt mit der gegenwärtigen Situation (z. B. mit unserem Körper, mit den Geräuschen im Treppenhaus) ist äußerst verschwommen und halbbewusst– Körper und Geist bilden keine Einheit.

Trotz der oben kurz skizzierten meditativen Traditionen ,denen diese Prinzipien entstammen, wird betont, dass es sich im Erlernen der Achtsamkeit um eine Fertigkeit handelt, die nicht kulturell gebunden ist, sondern dass alle Menschen den Kern dieser Fähigkeit besitzen und deshalb in der Lage sind, diese zu entwickeln. Demnach sind Achtsamkeits-und Akzeptanzübungen auch unabhängig von religiösen Orientierungen bzw. weltanschaulichen Haltungen praktizierbar.

Da die heute unter dem Begriff «Achtsamkeit» zusammengefassten Bedeutungsinhalte weitgehend demselben Hintergrund entstammen, können diese Definitionen – bei allen verschiedenen Akzentuierungen (vgl. Michalak, Heidenreich& Bohus in diesem Heft) – als vergleichsweise kohärent betrachtet werden.

Akzeptanz

Im Gegensatz zum Achtsamkeitsbegriff ist der Begriff Akzeptanz schwieriger zu fassen. Einigkeit herrscht zumindest darüber, dass es sich um einen dialektischen Gegensatz zur Veränderung handelt (Linehan, 1994, S. 73). Aus unsererSicht lassen sich in der aktuellen Diskussion zwei Hauptakzentuierungen des Begriffs «Akzeptanz» (von lat.«accipere»: Das nehmen oder bekommen, was angeboten wird) festmachen. Germer (2005) bezeichnet Akzeptanz als eine Erweiterung des Nicht-Bewertens im Rahmen von Achtsamkeit, indem neben den anderen Merkmalen zusätzlich Freundlichkeit oder Freundschaftlichkeit dazu kommt oder etwas exakter:

«From the mindfulness perspective, acceptance refers to awillingness to let things be just as they are the moment webecome aware of them – accepting pleasurable and painfulexperiences as they arise» (Germer, 2005, S. 7).

Im Gegensatz dazu betont der Definitionsversuch von Hayes, Strosahl und Wilson (1999) eine stärkere Eigenständigkeit des Akzeptanzbegriffs als Gegensatz zur (emotionalen)Vermeidung. Psychologisch definieren sie diese Akzeptanz als eine Haltung, die Ereignisse oder Situationen aktiv und offen aufnimmt anstatt diese vermeiden zuwollen (vgl. auch Heidenreich & Michalak, 2004). Die aktuelle«dritte Welle der Verhaltenstherapie» (Hayes et al.,2004) lässt sich somit verstehen als diejenigen theoretischen und praktischen Bemühungen, die der grundsätzlich veränderungsorientierten verhaltenstherapeutischen Haltung zunehmend akzeptanzbasierte Strategien an die Seite stellen möchten. Aus dieser Sicht besteht das zentrale Ziel einer erfolgreichen Therapie darin, Akzeptanz und Veränderung sinnvoll auszubalancieren (vgl. Linehan, 1994,S. 74 ff.).

Achtsamkeit in psychotherapeutischen Behandlungen

Germer (2005) hat darauf hingewiesen, dass es eine Vielzahl von Möglichkeiten gibt, Achtsamkeit in psychotherapeutische Behandlungen zu integrieren. Er nennt sämtliche dieser Vorgehensweisen «achtsamkeitsorientiert» und subsummiert darunter erstens Therapeuten, die selbst meditieren, um eine achtsamere Haltung in der Therapie zu erlangen,ohne jedoch ihren Patienten meditative Übungen zu empfehlen; zweitens achtsamkeitsinformierte Ansätze, die einen theoretischen Verständnisrahmen verwenden, der sich aus der Achtsamkeitspraxis herleitet; und drittens Ansätze, die Patienten explizit meditative Strategien vermitteln (achtsamkeits-basiert). In ähnlicher Art wollen wir andieser Stelle drei verschiedene Integrationsmöglichkeiten von Achtsamkeit und Akzeptanz in psychotherapeutische Behandlungsansätze unterscheiden:

  • Als achtsamkeitsähnliche Prinzipien bezeichnen wir Prinzipien aus Therapieschulen/-richtungen, in denen es keinen expliziten Bezug zu Achtsamkeit gibt, die aber trotzdem Ähnlichkeiten zu wichtigen Grundhaltungen oder Therapieprinzipien achtsamkeits- und akzeptanzbasierter Ansätze aufweisen (z. B. Freuds «gleichschwebendeAufmerksamkeit» oder Perls’ «Hier- und Jetzt-Erfahrung»).
  • Als achtsamkeitsinformiert bezeichnen wir Ansätze, dies ich explizit auf Achtsamkeit berufen, diese aber in einen multimodalen Behandlungsrahmen integrieren, sodass sie eines unter mehreren Behandlungselementen bilden. In der Regel werden hier auch keine ausgedehnteren Meditationsübungen durchgeführt.
  • Als achtsamkeitsbasiert bezeichnen wir solche Ansätze,die sich zu einem erheblichen Anteil auf Achtsamkeit/Akzeptanz als Therapieprinzip stützen.

Im Folgenden werden wir zunächst im Sinne des Herausarbeitens achtsamkeitsähnlicher Prinzipien einige Parallelen zwischen klassischen psychotherapeutischen Schulen und wesentlichen Prinzipien der Achtsamkeit aufzeigen. Im weiteren Verlauf werden wir kurz auf achtsamkeitsinformierte und schließlich etwas ausführlicher auf die bisher vorliegenden achtsamkeitsbasierten Ansätze eingehen. Dabei ist zu betonen, dass es sich aufgrund des mittlerweilestark differenzierten Feldes nur um eine Auswahl handeln kann. Angaben zu den bisher vorliegenden empirischen Ergebnissen finden sich bei Michalak, Heidenreich und Bohus(in diesem Heft)

Achtsamkeitsähnliche Ansätze
Psychoanalyse/Tiefenpsychologie

Bereits in seiner «Traumdeutung» (1900, S. 106 ff.) stellte Sigmund Freud eine «kritiklose Selbstbeobachtung» vor, die laut Michal (2004) weitgehend der nicht- wertenden Haltung achtsamkeitsbasierter Ansätze entspricht. Das Pendant zur kritiklosen Selbstbeobachtung auf Seiten des Analysanden stellt beim Analytiker die «gleichschwebende Aufmerksamkeit» dar (Freud, 1923, S. 215). In jüngererZeit haben sich einige tiefenpsychologische Autoren verstärkt um eine Integration von Psychoanalyse und buddhistischen Vorstellungen gekümmert – zum Beispiel formulierte Epstein (1998) in seinem Buch «Gedanken ohne den Denker» wichtige Parallelen zwischen beiden Traditionen.

Gesprächspsychotherapie/humanistische Therapie

In ähnlicher Weise wie bei der Psychoanalyse lassen sich achtsamkeits- und akzeptanznahe Prinzipien auch in der gesprächspsychotherapeutischen/humanistischen Therapie finden (vgl. Bundschuh-Müller, 2004). Dies gilt sowohl für die klassischen Rogers’schen Basisvariablen «Unbedingte positive Wertschätzung», «empathisches Verstehen» und «Kongruenz» als auch für das im Zentrum moderner Ansätze stehende Phänomen der «Präsenz» (Geller & Greenberg,2002). Schließlich wurde eine Verbindung zwischen Achtsamkeit/Akzeptanz und dem Focusing von Gendlin(1981) hergestellt. Wie bei der Achtsamkeit geht es auch bei diesem Vorgehen um eine klare prä-reflexive Wahrnehmung körperlicher Phänomene und Veränderungen.

(Kognitive) Verhaltenstherapie

Es mag an dieser Stelle zunächst verwundern, dass die klassische kognitive Verhaltenstherapie im Rahmen achtsamkeitsähnlicherAnsätze genannt wird, gilt sie doch in der Öffentlichkeit und auch nach Einschätzung von Linehan(1994) als Therapieform, die Akzeptanz im Gegensatz zur Veränderung eher vernachlässigt hat. Während wir dieser Argumentation im Wesentlichen zustimmen, lassen sich bei genauerer Betrachtung dennoch achtsamkeits- und akzeptanznahePrinzipien in der Verhaltenstherapie aufzeigen(vgl. ausführlich Heidenreich & Michalak, 2003). Nebender Betonung willentlich gelenkter Aufmerksamkeit in Form systematischer Selbstbeobachtung betrifft dies vorallem die Forderung, dass das gegenwärtig Erlebte möglichstumfassend wahrgenommen werden soll, d. h. ohneVermeidung einzelner Aspekte der Situation. Dieses Prinzipist bei Expositionsbehandlungen von besonderer Bedeutung, bei der bekanntlich eine kognitive Vermeidung äußerst hinderlich für den Therapieerfolg ist. Auch Entspannungsverfahrenund euthyme Therapie weisen Prinzipienauf (z. B. Kontakt mit dem Körper, Schulung der Sinne), die Parallelen zum achtsamkeitsbasierten Vorgehen haben. Dennoch kann nicht übersehen werden, dass neben diesen Ähnlichkeiten auch eine Reihe von Unterschieden bestehen, die im Wesentlichen in der von Linehan (1994) konstatierten Dominanz veränderungsorientierter Strategien begründet sind (für eine ausführliche Diskussion von Gemeinsamkeiten und Unterschieden zwischen achtsamkeitsorientiertem und klassischem verhaltenstherapeutischem Vorgehen siehe Heidenreich & Michalak, 2003).

Weitere Therapieschulen

Aufgrund der Vielzahl an therapeutischen Schulen und Orientierungen gehen wir nicht davon aus, dass wir sämtliche Parallelen abgedeckt haben, die mit einzelnen Orientierungen bestehen. Wir müssen uns an dieser Stelle mit einer kursorischen Übersicht über andere Therapieformen begnügen, da die Fülle derselben eine umfassende Betrachtung unmöglich macht. Weitere Parallelen scheinen uns mit der Gestalttherapie von Fritz Perls (2002) zu bestehen. Dieser betonte, dass der therapeutische Fokus auf dem Erlebnis des Hier-und-Jetzt liegen sollte. Entsprechende Parallelen wurden von Doubrawa (im Druck) aufgezeigt. Auch Leslie Greenberg (2002) betont in seiner emotionsfokussierten Therapie die Bedeutung der Achtsamkeit.

Abschließende Betrachtung zuachtsamkeitsähnlichen Prinzipien

In den zurückliegenden Abschnitten haben wir die Beziehung zwischen Achtsamkeit/Akzeptanz und den in verschiedenen anderen Therapieschulen wesentlichen Therapieprinzipien vor allem unter der Perspektive der Parallelen und Gemeinsamkeiten betrachtet. Dies ist jedoch nur eine mögliche Perspektive: Gleichzeitig erscheint es uns auch wichtig, auf Unterschiede hinzuweisen, denn die allgemeine Natur der Definition von Achtsamkeit (und insbesondere Akzeptanz) kann dazu verleiten, diese Begriffe als Projektionsfeld für verschiedenste Betrachtungen zu verwenden, die im weiteren zu einer Reaktion des «das haben wir doch schon immer so gemacht bzw. gesehen» führen. Vor allem folgende Unterschiede scheinen uns bedeutsam: Gerade Achtsamkeit ist ein Prinzip, das sehr stark im direkten körperlichen Erleben wurzelt. Damit liegt eine sehr große Parallele mit dem «felt sense»-Prinzip Gendlins vor (Gendlin, 1981), jedoch ein Unterschied zur Haltung der «gleichschwebenden Aufmerksamkeit». Allerdings wird auch das Gendlin’sche Prinzip des «felt sense» deutlich umschriebener verwendet: Achtsamkeit soll möglichst durchgehend in allen Situationen praktiziert werden – also auch bei scheinbar trivialen Dingen wie auf die Toilette gehen, Treppensteigen oder Telefonieren. Dies erscheint uns auch ein wichtiger Unterschied zu allen anderen therapeutischen Konzeptionen, da der Fokus von Achtsamkeit auf alle Lebenssituationen bezogen ist (also nicht nur auf soziale Interaktionssituationen oder auf «problemrelevante Situationen»). Es ist also ein Lebensprinzip, was – so gut es geht – in jeder Situation praktiziert werden sollte und praktiziert werden darf.

Ein weiterer Unterschied gerade zur klassischen Psychoanalyse scheint uns darin zu bestehen, dass im Gegensatz zum direkten Kontakt mit dem Hier und Jetzt in der Psychoanalyse auch mentale Phänomene wie Tagträume, Fantasien etc. eine wesentliche Rolle spielen. Aus der Perspektive der Achtsamkeit sind solche Phänomene jedoch implizit mit einer Abwendung von der Lebendigkeit des Hier-und-Jetzt verbunden. Auch ist nicht jede gezielte Aufmerksamkeitsmanipulation (etwa in der kognitiven Konzeptionvon Wells, 1997, oder in der Psychoanalyse) mit Achtsamkeit und Akzeptanz gleichzusetzen.

Achtsamkeitsinformierte Ansätze

Wie bereits oben kurz angedeutet verstehen wir hierunter in Anlehnung an Germer et al.nicht in Lit (2005) Ansätze, die sich explizit auf Achtsamkeitsprinzipien beziehen, ohne jedoch umfassende oder gar ausschließlich Meditationsübungen durchzuführen. Die Abgrenzung zu den acht-samkeitsähnlichen Prinzipien kann demnach nur relativ sein, da einzelne, zum Beispiel psychoanalytische Vertreter sich auf Autoren aus der Achtsamkeitstradition beziehen (etwa Fromm, Suzuki & DeMartino, 1960, in «Psychoanalyse und Zen-Buddhismus»). Auf der anderen Seite ist die Abgrenzung zu achtsamkeitsbasierten Ansätzen ebenfalls nicht scharf, weil sie sich letztlich an der relativen Bedeutung von Achtsamkeit und Meditation orientiert.

Der «alliance ruptures»-Ansatz von Safran undMuran

Ein aktueller tiefenpsychologisch orientierter Ansatz, der Achtsamkeit in den Mittelpunkt des Therapieprozesses stellt und den wir demnach den achtsamkeitsinformierten Ansätzen zurechnen, ist der «alliance ruptures»-Ansatz von Safran und Muran (1996, 2000). Dieser betont die Wichtigkeit eines achtsamen Umgangs mit Beziehungsbrüchen und deren Auflösung als entscheidenden Prozess, der es Patient und Therapeut ermöglicht, aus dysfunktionalen Interaktionsmustern auszusteigen und diese aufzulösen. Es werden allerdings keine formellen Meditationsübungen mit dem Patienten durchgeführt. Gemäß der oben eingeführten Terminologie handelt es sich also um einen achtsamkeitsinformierten Ansatz.

Achtsamkeit im Suchtbereich: Die Konzeption vonAlan Marlatt

Marlatts (1994) Vorschlag, Achtsamkeit in der Suchtbehandlung einzusetzen, kann am besten in den Bereich der achtsamkeitsinformierten Ansätze eingeordnet werden; gleichzeitig kann sein Versuch, Achtsamkeit im Sinne klassischer Vipassana-Übungen bei drogenabhängigen Inhaftierten (Witkiewitz, Marlatt&Walker, 2005) zweifellos den achtsamkeitsbasierten Ansätzen zugerechnet werden. Zu Beginn seiner theoretischen Überlegungen zum Einsatz von Achtsamkeit und Akzeptanz in der Suchtbehandlung steht seine Beobachtung, dass Menschen mit einer Abhängigkeit dadurch charakterisiert sind, dass sie erhebliche Schwierigkeiten haben, den aktuellen Zustand – so wie er ist – zu akzeptieren (Marlatt, 1994). Achtsamkeitsübungen sollten demnach Menschen unterstützen, aktuell ablaufende Gedanken und Gefühle wahrzunehmen und mit ihnen im Kontakt zu sein, ohne sich von ihnen zu Handlungen hinreißen zu lassen. Marlatt hat in diesem Zusammenhang den Begriff «urge surfing» geprägt. Darunter versteht er eine Haltung, auch starke Zustände des Verlangens nach einer Droge achtsam wahrzunehmen, ohne ihnen nachzugeben (vgl. auch Heidenreich, Schneider & Michalak, 2006).

Achtsamkeitsbasierte Ansätze

Unter dieser Bezeichnung werden wir lediglich diejenigen Ansätze vorstellen, deren zentrales definierendes Element längere formelle Achtsamkeitsübungen darstellen. Dennoch existieren zum Teil erhebliche Unterschiede in der Frage, welche Zentralität Achtsamkeit und Akzeptanz in diesen Ansätzen zukommt. Sowohl in dem «Mindfulness-Based Stress Reduction»-Programm (MBSR; Kabat-Zinn, 1990) als auch in der «Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression» (MBCT; Segal, Williams & Teasdale 2002) werden intensive tägliche Meditationsübungen durchgeführt – allerdings werden neben diesen Übungen auch zentrale Inhalte der Stresstheorie (bei der MBSR) vermittelt bzw. kognitive Behandlungselemente (bei der MBCT) angewendet.

Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) vonKabat-Zinn

Ein Ansatz, bei dem intensive Meditationsübungen durchgeführt werden, ist die «Mindfulness-Based Stress Reduction» (MBSR) nach Kabat-Zinn (1990; für einen ausführlichen Überblick siehe Michalak & Heidenreich, 2005). Entwickelt zur Behandlung von Patienten mit unterschiedlichen körperlichen und psychischen Störungen, hat dieser Ansatz zwischenzeitlich eine starke Verbreitung gefunden. So gibt Bishop (2002) an, dass das Programm an über 200 verschiedenen Orten in den USA und Europa durchgeführt wurde. Da neben Achtsamkeitsfertigkeiten auch Informationen zu Stress und Selbstregulation vermittelt werden, lässt sich MBSR in die Nähe verhaltensmedizinischer Ansätze rücken; sämtliche in diesem Programm eingesetzten Meditationsübungen sind in der buddhistischen Tradition verankert. Ein Charakteristikum dieses Gruppenprogramms ist, dass es mit großen Gruppen durchgeführt werden kann. In der Regel können bis zu 30 Patienten teilnehmen, insgesamt werden acht wöchentliche Sitzungen mit einer Dauer von zwei bis drei Stunden durchgeführt. Darüber hinaus werden die Achtsamkeitsfertigkeiten an einem zusätzlichen «Tag der Achtsamkeit» eingeübt. Sämtliche Teilnehmerinnen und Teilnehmer werden zu umfangreichen Hausaufgaben verpflichtet. An sechs von sieben Tagen sollen Übungen im Umfang von ca. 45 Minuten durchgeführt werden. Einzelne Meditationsübungen, die regelmäßig geübt werden sollen, sind der «Body Scan», bei dem die verschiedenen Teile des Körpers nacheinander achtsam wahrgenommen werden; Sitz- und Atemmeditation, bei der die Aufmerksamkeit auf die körperlichen Empfindungen des Atems gelenkt wird und bei Abschweifen dieser Fokus immer wieder hergestellt wird; und achtsame Yoga-Übungen. Neben diesen «formellen Übungen» werden zusätzlich «informelle» Übungen eingeführt, die sich auf alltägliche Aufgaben beziehen (z. B. beim Duschen wirklich die Empfindungen des Duschens wahrzunehmen, statt bereits an die Termine des kommenden Tages zu denken). Das Programm wird angereichert durch die Vermittlung wichtiger Grundlagen der Stressforschung. Die bisher vorliegenden empirischen Ergebnisse zu diesem Ansatz werden im Artikel von Michalak, Heidenreich und Bohus (in diesem Heft) vorgestellt.

Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT) nach Segal et al. (2002)

MBCT stellt im Gegensatz zur MBSR keine Behandlung dar, die weitgehend unabhängig von der vorliegenden Störung eingesetzt werden kann, sondern sie wurde störungsspezifisch für Menschen entwickelt, die im Rahmen einer rezidivierenden depressiven Störung eine hohe Rückfallgefährdung aufweisen (für einen ausführlichen Überblick siehe Michalak& Heidenreich, 2004, 2005). Die Entwicklung des Programms bezieht sich auf der einen Seite auf die kognitiven Theorien der Autoren zum depressiven Rückfall, auf der anderen Seite wurde es in engem Kontakt zu Jon Kabat-Zinn und seiner MBSR entwickelt. Demnach ähnelt das Format auch stark der MBSR. Die Behandlung wird in Gruppen (von maximal zwölf Patienten) durchgeführt und umfasst ebenfalls acht wöchentliche Sitzungen à ca. zwei Stunden. Als wesentliche Fertigkeit, die durch MBCT erlernt werden soll, sehen die Autoren

«the ability, at times of potential relapse, to recognize and disengagefrom mind states characterized by self-perpetuatingpatterns of ruminative, negative thought» (Segal et al., 2002,p. 75).

Es wird angenommen, dass eine erhöhte Achtsamkeit genau dies ermöglicht. So sollen zum einen negative Gedanken und Gefühle möglichst frühzeitig wahrgenommen werden. Zum anderen soll durch Achtsamkeit eine Haltung gegenüber diesen inneren Erlebnissen gefördert werden, die als «Disidentification» bezeichnet wird. Dies meint, dass Gedanken nicht als valide Abbilder der Situation oder als valide Selbstaussagen gesehen werden, sondern als mentale Ereignisse.

Die an den Studien teilnehmenden Patienten waren zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns nicht mehr depressiv, jedoch weiterhin stark rückfallgefährdet. Neben den bereits bei der MBSR erwähnten Meditationsübungen wie Body Scan, Sitzmeditation sowie informellen Übungen werden zusätzlich Elemente klassischer kognitiver Verfahren eingesetzt (Psychoedukation über Depression, Identifizieren von negativen Gedanken, Verhaltensaktivierung). Eine große Rolle spielt dabei ebenfalls die Identifikation automatischer Muster, die für einen Rückfall prädisponieren können. Die empirische Lage zur MBCT wird ebenfalls im Artikel von Michalak et al. (in diesem Heft) ausführlich dargestellt.

In jüngerer Zeit wurden auch Anwendungen und Modifikationen der MBCT bei anderen Störungen entwickelt. Heidenreich, Tuin, Pflug, Michalak und Michal (2006) untersuchten die Anwendung bei Patienten mit Schlafstörungen, während Kenny und Williams (in press) die Anwendung bei akuter Depression überprüften. Philippot, Nef, Clauw und de Romrée (2006) setzten MBCT bei Patienten mit Tinnitus ein, konnten jedoch verglichen mit einer Kontrollgruppe, die Entspannungsübungen machte, keine signifikant bessere Wirksamkeit nachweisen.

Dialektische Therapie der Borderline-Störungen(DBT) von Linehan (1996a, b)

DBT liegt auf dem Kontinuum von achtsamkeitsinformierten und achtsamkeitsbasierten Ansätzen in der Mitte: Es werden dezidiert und auch unter dieser Bezeichnung Achtsamkeitsfertigkeiten vermittelt und eingeübt; gleichzeitig hat Achtsamkeit nicht den zentralen Stellenwert wie etwa in der MBSR und MBCT. DBT wurde auf der Basis klassischer verhaltenstherapeutischer Ansätze entwickelt. Linehan wandte die Ansätze der Verhaltensmodifikation bei Patientinnen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung an und stellte fest, dass dies erhebliche Schwierigkeiten aufwirft. In Ergänzung der veränderungsorientierten Interventionen entwickelte sie Achtsamkeits-Übungen, die in Gruppen eingeübt werden. Die DBT unterscheidet dabei zwei verschiedene Aspekte: Neben der Einzeltherapie zur Bewältigung akuter Krisen, Suizidalität und parasuizidaler Handlungen wird Gruppentherapie zum Erlernen neuer Fertigkeiten eingesetzt. In ihrer Konzeption werden verschiedene Aspekte der Achtsamkeit unterschieden. Beobachten steht für das aufmerksame Betrachten von Ereignissen, Emotionen und anderen Verhaltensreaktionen unabhängig davon, ob diese belastend oder angenehm sind. Eine Voraussetzung hierfür ist die Entwicklung einer inneren Distanz, die jedoch nicht im Sinne der Dissoziation Aspekte des Erlebens ausblendet, sondern voll wahrnimmt. Beschreiben steht für die verbale Benennung von Ereignissen und persönlichen Reaktionen; und Teilnehmen steht für eine hoch konzentrierte, dabei wirksame Tätigkeit, wie sie etwa ein Orchestermusiker erlebt, der gerade durch die hoch aufmerksame Fokussierung auf sein Tun eine Überschreitung derselben, eine Auflösung in das Gesamtklangsystem des Orchesters erlebt. Als generellen Hauptaspekt betont Linehan die nicht-wertende Grundhaltung («don’t judge»), die bereits in der Definition von Kabat-Zinn (s. o.) eine bedeutende Rolle spielt. Linehan entwickelte ein Fertigkeitentraining (Linehan, 1996b), das diese und weitere Fertigkeiten enthält, die in der Behandlung von Borderline-Störungen zentral sind (Stresstoleranz, Emotionsregulation, Zwischenmenschliche Fertigkeiten). Das Fertigkeitentraining wird, wie in den anderen Ansätzen, in Gruppen durchgeführt, wobei allerdings die Achtsamkeitsübungen wesentlich kürzere Sequenzen umfassen. Dies trägt der besonderen psychischen Vulnerabilität von Patientinnen und Patienten mit Borderline-Störung Rechnung. Die Grundlagen der Achtsamkeit in der DBT werden im Artikel von Stiglmayr, Lammers und Bohus in diesem Heft genauer ausgeführt. Die derzeitige empirische Lage wird im Artikel von Michalak et al. (in diesem Heft) dargestellt.

Akzeptanz in psychotherapeutischen Behandlungen

Bereits den obigen Ausführungen zur Akzeptanz ist zu entnehmen, dass diese in verschiedenen Ausgestaltungen in einer Vielzahl psychotherapeutischer Ansätze eine wichtige Rolle spielt. Mit Linehan (1994) lässt sich sogar zugespitzt formulieren, dass Akzeptanz in allen psychotherapeutischen Ansätzen eine mehr oder weniger ausgeprägte Rolle spielt:

«The necessity of both therapeutic acceptance of the client and of helping the client accept him- or herself is recognised by all therapeutic approaches» (Linehan, 1994, S. 73).

Trotz dieser allgemeinen Feststellung kann jedoch nicht übersehen werden, dass verschiedene therapeutische Orientierungen Akzeptanz unterschiedlich gewichteten; während in der klientenzentrierten Therapie von Rogers therapeutische Akzeptanz eine herausragende Rolle spielt (vgl. Bundschuh-Müller, 2004), liegt die Betonung der Verhaltenstherapie auf der Veränderung (schließlich ist diese zunächst als «behavior modification» bekannt geworden). Jenseits der Beschreibungen der angestrebten Ziele durch einzelne Therapieschulen lassen sich jedoch nur unklare Grenzen ziehen. So ist eine der bekannteren Annahmen der klientenzentrierten Therapie «Akzeptieren heißt verändern» (vgl. Bundschuh-Müller, im Druck), d. h. dass im Akt des Annehmens einer bestimmten Situation oder Emotion gleichzeitig eine Veränderung geschieht (auch wenn diese nicht angestrebt wird). Auf der anderen Seite haben Heidenreich und Michalak (2003) darauf hingewiesen, dass die verhaltenstherapeutische Veränderung in der Regel die Akzeptanz einer Vielzahl von Phänomenen und Emotionen voraussetzt – wie am augenfälligsten bei der Konfrontationsbehandlung zu beobachten ist.

Aufgrund der herausragenden Bedeutung, die Akzeptanz in verschiedenen therapeutischen Auffassungen spielt, soll an dieser Stelle nicht versucht werden, eine Unterscheidung (analog der im Kontext der Achtsamkeit vorgeschlagenen) herauszuarbeiten. Stattdessen soll als spezifischerther apeutischer Ansatzpunkt, der sich stark auf das Prinzip Akzeptanz bezieht, die «Acceptance and Commitment Therapy» (ACT, Hayes et al., 1999) etwas ausführlicher vorgestellt werden.

Acceptance and Commitment Therapy stellt eine therapeutische Vorgehensweisedar, die auf der Basis verhaltenstherapeutischer Ansätze entwickelt wurde. Wie bereits in der Bezeichnung des Ansatzes deutlich wird, geht es um die Vermittlung zweier grundlegender Prinzipien. Erstens handelt es sich um Akzeptanz im Sinne einer Alternative zur Vermeidung:

«Acceptance involves the active and aware embrace of those private events occasioned by one’s history without unneccessary attempts to change their frequency or form, especially when doing so would cause psychological harm» (Hayes, Luoma, Bond, Masuda & Lillis, 2006, p. 7).

Wie in den achtsamkeitsbasierten Ansätzen, die zuvor dargestellt wurden, geht es demnach um die Kultivierung einer grundsätzlich akzeptierenden Haltung gegenüber eigenen Erfahrungen. Der zweite wesentliche Pfeiler dieser Therapie ist der starkeWertebezug. Patienten werden dazu angehalten, sich ihrer Werte bewusst zu werden und (auch gegen häufig auftretende Barrieren) zu leben:

«Values are chosen qualities of purposive action that can never be obtained as an object but can be instantiated moment by moment» (Hayes et al., 2006, p. 9).

Eine gut verständliche deutschsprachige Einführung gibt Sonntag (2004).

Perspektiven

In der vorliegenden Einführung wurden zunächst die aus unserer Sicht derzeit wesentlichsten Ansätze und Überlegungen zum Thema Achtsamkeit und Akzeptanz in der Psychotherapie kurz vorgestellt. Es dürfte an dieser Stelle deutlich geworden sein, dass es sich dabei um ein sich derzeit rasch entwickelndes Forschungsfeld handelt, so dass es nur noch in Ansätzen möglich ist, den aktuellen Stand vollständig zu vermitteln. Als Zwischenstand scheint uns an dieser Stelle eine Zusammenfassung der wesentlichsten Prinzipien sinnvoll:

  • Achtsamkeit/Akzeptanz und Veränderung lassen sich mit Linehan (1994) als die zentrale Dialektik der Psychotherapie insgesamt bezeichnen. Daraus ergeben sich aus unserer Sicht interessante Perspektiven, die die Einseitigkeiten einzelner therapeutischer Orientierungen sinnvoll ergänzen. In zukünftigen Forschungsarbeiten sollte verstärkt der Versuch unternommen werden, klare Anhaltspunkte herauszuarbeiten, wann und in welchen Situationen achtsamkeits- bzw. akzeptanzbasierte Interventionen und wann Veränderungsorientierte Interventionen sinnvoll sind.
  • Obwohl Achtsamkeit/Akzeptanz aus unserer Sicht interessante Ergänzungen therapeutischer Prozesse darstellen, sollte nicht der Eindruck entstehen, den «therapeutischen Stein der Weisen» gefunden zu haben. Wie bei allen wirksamen therapeutischen Interventionen gehen wir davon aus, dass auch diese Interventionen Risiken und Nebenwirkungen aufweisen. Diese und daraus abgeleitete Indikationsentscheidungen bzw. die Herausarbeitung von ggf. vorhandenen Kontraindikationen scheinen uns vordringliche Ziele für die Forschung der nächsten Jahre. Oder prägnanter ausgedrückt: Achtsamkeit ist kein Allheilmittel, zumal nicht bei schwersten psychischen Störungen.

Die weiteren Beiträge dieses Sonderhefts werden diese und andere Aspekte verstärkt aufgreifen. Im letzten Beitrag von Michalak, Heidenreich und Bohus wird der aktuelle For- schungsstand dargestellt.

Literatur

Baer, R. (Ed.). (2006). Mindfulness-based approaches: Clini- cian’s guide to evidence base and applications. New York: Academic Press.
Bishop, S. R. (2002). What do we really know about mindfulness- based stress reduction? Psychosomatic Medicine, 64, 71–84.
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Prof. Dr. Thomas Heidenreich Hochschule für Sozialwesen

Flandernstr. 101
D-73732 Esslingen
E-Mail Heidenreich@em.uni-frankfurt.de