Dialektisch Behaviorale Therapie für Borderline-Störungen (DBT)

Dialektisch Behaviorale Therapie für Borderline-Störungen (DBT)
Ausführliche Darstellung

Martin Bohus

Die DBT wurde in den achtziger Jahren von M. Linehan (University of Washington, Seattle, USA) als störungsspezifische ambulante Therapie für chronisch suizidale Patientinnen mit BPS entwickelt (Linehan 1993 a, b; Bohus 2002; Bohus et al. 2008). Die Therapie basiert auf einer neuro-behavioralen Theorie und den Wirkprinzipien der empirisch / wissenschaftlichen Psychotherapie.

Damit integriert diese Therapie ein weites Spektrum an therapeutischer Methodik aus dem Bereich der Verhaltenstherapie, der kognitiven Therapie, der Gestalttherapie, der Hypnotherapie und der Meditation. Um den Anforderungen an eine wissenschaftlich überprüfbare Therapie für dieses komplexe Störungsbild zu entsprechen, mußten eine Vielzahl von strukturbildenden Richtlinien entwickelt werden. Derzeit gilt die DBT als das wissenschaftlich am besten abgesicherte Therapieverfahren für Borderline-Patienten. Dies findet seinen Niederschlag in den Beurteilungen der S2 Leitlinien-Kommission „Persönlichkeitsstörungen“ (Bohus et al. 2009a), in welchen der Evidenzgad für die Wirksamkeit auf der Stufe Ia (gesicherte Wirksamkeit) eingestuft wird. Die Daten beruhen primär auf kurzen, ambulanten Studien (maximal 1 Jahr), bei akut selbstverletzenden und chronisch suizidalen Patientinnen. Wir können also davon ausgehen, dass die ambulante DBT insbesondere bei schweren Störungsbildern in relativ kurzer Zeit eine Verbesserung der Verhaltenskontrolle und des emotionalen Erlebens bewirkt. Dies bildet sich ab in guter Therapiecompliance, Reduktion der Suizidversuche, Selbstverletzungen und Hospitalisierungen, aber auch in einer klinisch relevanten Reduktion von komorbider Achse I – Symptomatik. So erreichen innerhalb eines Jahres ambulanter DBT 60% der behandelten Patientinne eine Vollremission der Major Depression, 80% eine Vollremission von Substanzmissbrauch und 60% eine Vollremission von komorbider Essstörung. Lediglich die komorbide PTBS remittiert nur in ca. 35% der Fälle (Harned et al. 2008).

In den letzten Jahren wurde von der internationalen Arbeitsgruppe um M. Linehan eine Reihe von spezifischen Adaptionen der Standard DBT entwickelt und evaluiert (Übersicht: Dimeff & Körner 2008). Dies betrifft zum einen die Anpassung an spezifische Settings (etwa stationäre Bedingungen und forensische Bedingungen, betreutes Wohnen), zum anderen spezifische Komorbiditäten wie Esstörungen, Suchterkrankungen und PTBS. Und schließlich wurden Anpassungen und Erweiterungen für spezifische Klientel entwickelt: DBT für Adoleszente, sowie für Angehörige und Peer-Gruppen von BPD-Patienten. Neben diesen spezifischen, wissenschaftlich abgesicherten Erweiterungen werden DBT Komponenten, insbesondere das Skills-Trainig (Bohus & Wolf, 2009b) generell für Störungsbilder, die mit Problemen der Emotionsregulation einhergehen, herangezogen.

Dieses Kapitel skizziert, aus Platzgründen lediglich die strukturellen und methodischen Besonderheiten der Standard – DBT unter ambulanten- und stationären Bedingungen.

Behandlungsmodule

Die Standard DBT organisiert sich unter ambulanten Bedingungen in vier Modulen:

  • Einzeltherapie
  • Telefonberatung
  • Skills-Training in der Gruppe
  • Supervision

Die ambulante Einzeltherapie erstreckt sich auf einen Zeitraum von 1 bis 3 Jahren mit einer Behandlungsstund pro Woche. Im Rahmen seiner individuellen Möglichkeiten sollte der Einzeltherapeut zur Lösung akuter, eventuell lebensbedrohlicher Krisen telefonisch erreichbar sein. Zeitgleich zur Einzeltherapie besucht der Patient wöchentlich einmal für zwei bis drei Stunden eine Fertigkeitentrainingsgruppe. Diese Gruppe orientiert sich an einem Manual und arbeitet über einen Zeitraum von 6 Monaten. Es hat sich als hilfreich erwiesen, gegebenenfalls einen zweiten Turnus anzuschließen. Die Kommunikation zwischen Einzel- und Gruppentherapeuten erfolgt im Rahmen der Supervisionsgruppe, die ebenfalls wöchentlich stattfinden sollte. Der Einzeltherapeut ist gehalten, die in der Fertigkeitengruppe erlernten Fähigkeiten fortwährend in seine Therapieplanung zu integrieren, um so die Generalisierung des Erlernten zu gewährleisten. Den Strukturen, Regeln und der inhaltlichen Gestaltung der Supervisionsgruppe widmet M. Linehan ein breites Kapitel in ihrem Handbuch, was deren Bedeutung für das Gesamtkonzept der DBT verdeutlicht. Der Einsatz von Video- oder zumindest Tonträgeraufzeichnungen der Therapiestunden gilt für eine adäquate Supervision als unabdingbar.

Der motivationale Aspekt erscheint vor dem Hintergrund der häufigen Therapieabbrüche unter unspezifischen Therapiebedingungen von besonderer Bedeutung. Übereinstimmend zeigen alle bislang publizierten Studien zur Wirksamkeit der DBT eine hochsignifikant verbesserte Therapiecompliance im Vergleich mit unspezifischen Behandlungen (Koerner & Dimeff, 2000). Neben strukturellen Aspekten (Einbindung in Gruppen- und Einzeltherapie), spielt sicherlich die therapeutische Haltung, wie sie von Linehan in den „Grundannahmen“ formuliert wurde, auch in diesem Aspekt eine wesentliche Rolle:

Therapeutische Grundannahmen

  • Borderline - Patienten versuchen, das Beste aus ihrer gegenwärtig verheerenden Situation zu machen.
  • Borderline - Patienten wollen sich verbessern.
  • Borderline - Patienten müssen sich stärker anstrengen, härter arbeiten und stärker motiviert sein, um sich zu verändern, dies ist ungerecht.
  • Borderline - Patienten haben ihre Probleme in der Regel nicht alle selbst verursacht, aber sie müssen sie selber lösen.
  • Das Leben suizidaler Borderline-Patienten ist so, wie es gegenwärtig gelebt wird, in der Regel unerträglich.
  • Borderline - Patienten müssen neues Verhalten im relevanten Kontext erlernen.
  • Patienten können in der DBT nicht versagen.
  • Therapeuten, die mit Borderline-Patienten arbeiten, brauchen Unterstützung.
  • Der therapeutische Kontext sollte so gestaltet sein, dass dysfunktionales Verhalten gelöscht und funktionales Verhalten verstärkt wird.

Die ersten beiden Annahmen, so banal sie klingen, vergegenwärtigen dem Therapeuten, den Angehörigen und dem Behandlungsteam die grundsätzliche Willensbereitschaft der Patienten, ihre Situation zu verbessern. „Wenn sich der Patient optimaler verhalten könnte, so würde sie dies tun“. Es liegt im Aufgabenfeld der Therapeuten, die aufrechterhaltenden Bedingungen für dysfunktionales Verhalten herauszuarbeiten. Die dritte Annahme fordert von Therapeuten und Patienten Sorgfalt, Rücksichtnahme und Kraft für die anstehenden Veränderungen. Der Therapeut ist gehalten, alle Möglichkeiten der Unterstützung beim schwierigen und langwierigen Veränderungsprozeß auszuschöpfen. Die vierte Annahme, daß die Patienten in der Regel ihre Probleme nicht verursacht haben, es dennoch allein in ihrer Hand liegt, Veränderungen herbeizuführen, verbalisiert einen häufigen und sehr hinderlichen Standpunkt der Patienten. In Vorwegnahme dieser Problematik führt der Therapeut bereits zu Beginn der Therapie gerne folgende Metapher ein: „Stellen Sie sich vor, ein Mann ist auf dem Heimweg von der Arbeit, der ihn an einem Fluß entlang führt. Plötzlich, aus heiterem Himmel, wird er überfallen und in den Fluß gestoßen. Nun, da der Mann ja wirklich nicht freiwillig in den Fluß gesprungen ist – bedeutet dies, daß er nicht selbst an Land schwimmen muß?“ Die fünfte Annahme, daß das Leben suizidaler Borderline-Patienten unerträglich ist, kann dialektisch verstanden werden: Als Appell an die Empathie des Therapeuten Verständnis für die oft auswegslos erscheinende Situation des Patienten aufzubringen und an seine Courage, alles zu tun, um diese Situation zu verändern. Die sechste Annahme („Borderline - Patienten müssen neues Verhalten im relevanten Kontext erlernen“), verdeutlicht die Notwendigkeit, neu erlernte Fertigkeiten (Skills) nicht nur unter „Ruhebedigungen“, also während emotionaler Balance zu trainieren, sondern diese auch unter emotionaler Belastung und starkem Streß anzuwenden. Krisensituationen sollten also immer als Chance genutzt werden, die Fertigkeiten zu vertiefen. Um stationäre Aufnahmen zu verhindern, gestaltet der Therapeut Arbeit engmaschiger und „coacht“ den Patienten durch die Krise. Die siebte Grundannahme verdeutlicht eine eigentlich selbstverständliche therapeutische Position: Niemand wird auf die Idee kommen, das Versagen einer Chemotherapie einem an Krebs leidenden Patienten anzulasten. Falls Therapiefortschritte stagnieren oder es zu Abbrüchen kommt, so ist die „Schuld“ in dem therapeutischen Konzept, den eigenen Ressourcen, der Supervision oder der mangelhaften Ausbildung des Therapeuten zu suchen. Und schließlich formuliert die achte Grundannahme, das Recht und die Notwendigkeit einer fachlichen und emotionalen Unterstützung der Behandelnden. Die Arbeit mit chronisch suizidalen Borderline-Patienten erfordert ein enormes Maß an Energie und emotionaler Intensität, dies sollte, auch um burn-out-Phänomenen vorzubeugen, im Rahmen der Supervisionsgruppe gewürdigt und emotional aufgefangen werden. Die letzte Grundannahme betont die Bedeutung der therapeutischen Beziehung und des Settings im Rahmen des Kontingenzmanagements. Insbesondere unter stationären Bedingungen, und hier vor allem im Rahmen von unstrukturierten Kriseninterventionen erfolgt häufig (non-intendierte) Verstärkung dysfunktionaler Verhaltensmuster wie verstärkte Zuwendung bei suizidaler Kommunikation, Fixierung bei angebl. drohendem Impulskontrollverlust usw. Aber auch im Einzelsetting erfolgt häufig durch die (ebenfalls oft nicht bewusste) Modulation der Aufmerksamkeit Verstärkung von dysfunktionalem Verhalten. Dies ist besonders deutlich bei der sog. „multiplen Anteilen“, deren Auftreten unserer Erfahrung in hohem Maße von der gerichteten Aufmerksamkeit des Therapeuten abhängt. Wie oben bereits ausgeführt, können die widersprüchlichen, schlecht relativierbaren Grundannahmen von Borderline-Patientinnen als Quelle vielfältiger Beziehungsstörungen ausgemacht werden: Wann immer das wichtigste Bedürfnis „sichere Nähe“, also ein dringendes, existenzielles Grundbedürfnis, droht, befriedigt zu werden, entwickelt sich rasch ein massiver Konflikt zu den konträren, also Nähe vermeidenden Schemata und umgekehrt. Komplementäre Beziehungsgestaltung führt also in al­ler Regel nicht zu einer Stabilisierung, sondern zu starken Schwankun­gen:Die Vorstellung, alleine zu sein, ohne von einer wichtigen Bezugsper­son wahrgenommen zu werden, löst rasch ein tief greifendes Gefühl von Einsamkeit, sozialer Isoalation und abgrundtiefer Verlassenheit aus. Der Versuch, Bindung an ein relevantes Objekt, also in diesem Fall den Therapeuten herzustel­len, ist also in aller Regel die wichtigste und stärkste motivationale Schubkraft dieser Patientengruppe. Wir müssen uns als Therapeuten ver­gegenwärtigen, dass wir häufig über Jahre die zentrale Bezugsperson un­serer Patientin werden, dass wir eine fast körperliche Abhängigkeit er­zeugen, wenn wir dem nicht Vorschub leisten. Gerade weil diese Ab­hängigkeit so intensiv erlebt wird, beobachten viele Patientinnen eifer­süchtig, voller Neid, Argwohn, Sehnsucht und Verletzbarkeit den Um­gang mit anderen Patienten oder das Privatleben ihrer Therapeuten.Der reflexhafte Versuch der Therapeuten, die diese Sogwirkung spü­ren, ist in aller Regel Abgrenzung und Verschanzung hinter ihrer Thera­peutenrolle. „Technische Neutralität“ wird eingefordert – und läuft in die Irre. Wir können davon ausgehen, dass Borderline-Patientinnen ein mi­kroskopisch feines Gespür haben für Authentizität und Rollenspiele. Rückzug aus der Beziehung seitens des Therapeuten wird meist erkannt, bevor es dem Therapeuten selbst bewusst wird. Die Folge ist eine Ag­gravierung des Verhaltens. Mir sind Fälle berichtet worden von Patien­tinnen, die nachts im Vorgarten ihres Therapeuten kampieren und den Briefkasten überwachen. Es gibt zwei sehr einfache Antworten auf die­ses Problem: Zum ersten sollte der Therapeut aus seiner Rolle heraus­und der Patientin als authentisches Gegenüber auftreten. Es hat sich als günstig erwiesen, der Patientin die wichtigsten Fakten aus dem privaten Leben (Ehestand, Kinder, Wohnung usw.) mitzuteilen. DBT-Therapeuten geben ihre private Telefonnummer an die Patientin, da Telefonberatung in Krisensituationen zum obligaten Bestandteil der Therapie gehört. Je weniger „Geheimnisse“, desto besser. Es hat sich gezeigt, dass diese An­gebote selten missbraucht werden. Im Gegenteil, es bedarf meistens der Überredung oder Übung in Rollenspielen, dass von diesem telefonischen Angebot überhaupt Gebrauch gemacht wird. Schlagwortartig könnte man zusammenfassen: „Wer sich vor Borderline-Patienten auf die Flucht begibt, der wird auch verfolgt werden.“Die Erfahrung aus vielen Workshops und Ausbildungslehrgängen hat gezeigt, dass diese Ausführungen bei vielen Therapeuten auf Unver­ständnis stöst und einige Irritation hervorruft. Die häufige Frage, „wo sind die Grenzen?“, kann nicht pauschal beantwortet werden. Natürlich obliegt es dem „inneren Gespür“ des Therapeuten, seine eigenen Gren­zen auszuloten und nur so viel von seinem Privatleben preiszugeben, wie es ihm als „stimmig“ erscheint, und dies wird sich von Patientin zu Pa­tientin unterschiedlich entwickeln. Dass er seine Patienten nicht mit sei­nen privaten Problemen behelligt, versteht sich von selbst. Es geht hier vielmehr um die „Gestalt“ der therapeutischen Beziehung: Therapeut und Patientin gehen ein Arbeitsbündnis ein, um gemeinsam an den bor-derline-spezifischen Erlebens- und Verhaltensmustern zu arbeiten. Dieser Arbeitsprozess beinhaltet sowohl das Erkennen als auch das Verändern dysfunktionaler Muster, die sich sowohl innerhalb als auch außerhalb der Beziehung manifestieren können. Der Therapeut versteht sich in diesem Prozess nicht als Projektionsfläche für die Entwicklung von dysfunktio­nalen Beziehungsmustern, sondern als Coach, der der Patientin helfend zur Seite tritt, um mit ihr gemeinsam am Problem zu arbeiten. Je weni­ger „borderline-typische“ Beziehungsmuster diese Arbeit stören, desto besser.Man tut gut daran, sich klarzumachen, dass „technische Neutralität“ eben nicht neutral ist, sondern jeder normalen menschlichen konventio­nellen Interaktion widerspricht: Das Prinzip der Gegenseitigkeit ist auf­gehoben, der Therapeut verweigert sich als hominides Gegenüber, son­dern erklärt sich als Repräsentant eines kommunikativen Rollenspieles. So entsteht ein Erwartungsvakuum, welches die Interessen des Patienten bündelt und seine Energien auf den Therapeuten fokussiert. Nichts ist so spannend und mystisch überhöht wie ein technisch neutraler Therapeut. Das mag bei manchen Störungsbildern hilfreich sein, bisweilen vielleicht unabdingbar, für Therapeuten wahrscheinlich auch sehr amüsant und bereichernd; Borderline-Patientinnen aber, die sowieso Schwierigkeiten haben, mit der Realität zurechtzukommen, brauchen etwas anderes. Ei­nen „ganz normalen Menschen“, der kommuniziert wie ein ganz nor­maler Mensch, der antwortet, wenn er etwas gefragt wird, und erläutert, wo seine individuellen kommunikativen Grenzen liegen. Mein Ratschlag an angehende DBT-Therapeuten lautet daher etwas lapidar: „Hängen Sie bitte Ihren therapeutischen Habitus an den Nagel, bevor Sie begin­nen, mit Borderline-Patienten zu arbeiten, Sie werden verblüfft sein über die Wirkung.“ Zurück zur Arbeit: Der Therapeut sollte sehr früh damit beginnen, der Patientin Strategien zu vermitteln, um das „Alleinsein“ zu bewältigen. Der Unterschied zwischen Einsamkeit und Alleinsein liegt in der defizitä­ren Wahrnehmung („es fehlt etwas“). Was tun Verliebte oder Mütter von kleinen Kindern, die unter starker Sehnsucht leiden? Sie versetzen sich mental in Beziehung. Eben dies sollte unseren Patientinnen, mög­lichst konkret, vermittelt werden. Als hilfreich hat sich erwiesen, Foto­grafien aus dem Therapiezimmer mitzugeben, Tonaufnahmen der The­rapiestunde oder kleine Geschenke. Manchen meiner Patientinnen hat es geholfen, wenn sie kleine Fetische in meinem Zimmer deponieren konnten („sodass ein Teil von mir immer hier bei Ihnen bleibt“). In einer schweren Krisensituation ging ich so weit, einer sehr suizidalen Patientin, die eine akute Vergewaltigung erlebt hatte und sich sehr bedroht fühlte, meine Lederjacke zu leihen – sie fühlte sich geschützt und brachte sie dankend nach einer Woche wieder. Dem auf Einhaltung „technischer Neutralität“ geschulten Therapeuten, dem sich hier die Haare sträuben, sei an dieser Stelle gesagt, dass diese aktive Bindungsarbeit in der DBT balanciert wird durch sehr konsequente Arbeit an Veränderung von dys­funktionalen Verhaltensmustern. („Wenn ich eine sehr harte Bergtour vor mir habe, sollte ich den Bergführer mögen und ihm vertrauen.“) In der DBT wird Beziehung – wenn sie denn etabliert ist – eingesetzt, um Verhalten zu modifizieren. Da wir davon ausgehen, dass wohlwollende Nähe und Aufmerksam­keit des Therapeuten als starke Verstärker wirken, tun wir gut daran, die­se Nähe zum Aufbau von funktionalem (langfristig sinnvollem) Verhal­ten und zum Abbau von dysfunktionalem (kurzfristig hilfreichem, aber langfristig störendem) Verhalten einzusetzen. Das heißt, dass der Thera­peut ganz bewusst seine verbale und nonverbale Aufmerksamkeit steu­ert. Engagiert sich die Patientin beispielsweise stark, indem sie sich, trotz sozialer Phobie, um einen Praktikumsplatz bemüht, so wird der Thera­peut seine Zuwendung steigern. Verweigert sie die Mitarbeit, so wird er sich etwas distanzieren. Diese Dosierungen beinhalten neben verbalen und nonverbalen Signalen auch strukturelle Komponenten: Dauer der Therapiestunde, gezielte Anrufe zwischen den Stunden bis hin zu extra Therapiestunden bzw. Therapiepausen. Dabei darf vorausgesetzt wer­den, dass aversive Konsequenzen potenziell immer die Beziehung ge­fährden, daher grundsätzlich auf das Verhalten und nie auf die betroffe­ne Person bezogen werden dürfen („Sie wissen, ich schätze Sie sehr, und ich bin mir sicher, dass wir auf einem guten Weg sind, und gerade des­halb muss ich reagieren, wenn Sie die Abmachungen nicht einhalten. Also wenn Sie sich das nächste Mal verletzen, ohne zumindest versucht zu haben, mich anzurufen, denke ich, wir sollten eine Stunde ausfallen lassen. Ich weiß, das klingt hart, aber Sie sind mir zu wichtig, als dass ich in diesem Punkt nachlässig sein darf.“) Wie bereits ausgeführt, ist eine tragfähige Beziehung unabdingbare Voraussetzung, um derart belasten­de Manöver durchzuführen. Neben störungsspezifischer Kompetenz, Loyalität und Authentizität können in der DBT insbesondere die sog. „Validierungsstrategien“ als Strategien zur Förderung des Beziehungsaufbaus charakterisiert werden (siehe unten).

Therapeutische Grundhaltung

Die Grundhaltung des DBT - Therapeuten ist am ehesten mit der eines Sport-Trainers zu vergleichen: Man vereinbart ein gemeinsames Ziel (Deutsche Meisterschaft, hier: Aufgabe von Drogen und Selbstverletzungen); verständigt sich über die Methodik (5-mal pro Woche Training, hier: zwei Therapiestunden plus Skillsgruppe); legt das Rationale offen (sportphysiologische Grundlagen, hier: lerntheoretische Grundlagen) und vereinbart die Dauer des Kontraktes (zwei Saisons, hier: zwei Jahre). Nun übernimmt der Trainer die Verantwortung für das Erreichen des Ziels. Es liegt in seinem Aufgabenbereich, den Sportler / Patienten so weit zu motivieren und bei der Stange zu halten, dass dieser die Trainingsmethoden umsetzt und das Maximum an Energie und Anstrengung aktiviert. Dazu ist eine sehr gute Arbeitsbeziehung eine notwendige, aber keinesfalls hinreichende Bedingung. Der liebenswerteste Trainer wird erfolglos bleiben, wenn seine Methoden nicht greifen, und umgekehrt wird ein unpersönlicher Trainer trotz exzellenter Methoden kaum die Motivation zu einer dauerhaften Spitzenleistung aktivieren können.
Die DBT integriert bewährte motivationale Methoden aus der Sozialpsychologie, die in therapeutischen Schulen bislang eher belächelt wurden: So beschreibt etwa „Cheerleading“ die Verbalisierung von Vertrauen in die Stärken des Patienten („Ich glaube an Sie, Sie stecken voller Power; wenn Sie die Energien, die Sie bislang gegen sich selbst verwendet haben, nutzen, um die Therapie voranzutreiben, sehe ich kein Problem“). Dass man dies nur dann formulieren sollte, wenn man tatsächlich davon überzeugt ist, versteht sich von selbst. Borderline-Patienten haben ein feines Gespür für Heuchelei und falsches Lob. Dennoch: Meistens sind Psychotherapeuten geschult, sich mit derart profanen Dingen wie „Anfeuern“ oder „Loben“ zurückzuhalten, was rein vom behavioralen Standpunkt, der ja das Lob einer wichtigen Bezugsperson als positiven Verstärker sieht, eine grobe Unterlassung ist.
Andererseits, und dies ist das übergeordnete Prinzip der Lerntheorie, wirken auch allgemein als „positiv“ eingeschätzte Konsequenzen wie „Lob“ nur dann als Verstärker, wenn diese mit den idiosynkratischen Plänen und Zielen der Betroffenen übereinstimmen. Eine Patientin, die sich selbst als primär unfähig erlebt oder große Angst davor hat, alleine zu sein, wird dazu neigen, ein Lob für Therapiefortschritt als bedrohlich zu erleben, da ja mit „Fortschritt“ auch die Beendigung der Therapie implizit anklingt („Jetzt meint er, ich kann schon alles, und wird die Therapie bald beenden, dann werde ich ihn verlieren, das halte ich nicht aus“).
Vergegenwärtig man sich dieses Grundprinzip, so wird man weniger Schwierigkeiten haben, die scheinbar oft unerklärlichen Reaktionen von Borderline-Patientinnen zu verstehen. Es macht also durchaus Sinn, die Plananalysen von F. Caspar (1996) heranzuziehen, um individuelle Ziele und Pläne und damit einhergehende idiosynkratische Verstärkersysteme gemeinsam mit der Patientin zu erarbeiten.
Greifen wir prototypische Grundannahmen von Borderline-Patienten auf: „Alleine kann ich nicht überleben“; „Wenn mir jemand zu nahe kommt, ist das bedrohlich“; „Wenn jemand sieht, wie minderwertig ich bin, wird er mich verlassen“; „Wenn mir jemand zu nahe kommt, werde ich ihn zerstören“; „Wenn   jemand meine Schwäche sieht, wird er mich demütigen“ . Wann immer eine Grundannahme auf der Beziehungsebene umgesetzt wird, also vom Therapeuten komplementär befriedigt wird, entsteht eine ausgeprägte Diskrepanz zu den konträren Grundannahmen und damit eine oft erhebliche Dissonanz: („Ich muss dafür sorgen, dass die Nähe sich auflöst, sonst ...; ich werde dafür sorgen, dass er mich zurückstößt oder abweist...“). Da diese Prozesse meist automatisiert auf der Handlungsebene aktiviert werden (Angriff auf den Therapeuten, Verweigerung, suizidale Kommunikation usw.), führen diese, falls der Therapeut entsprechend reagiert (Empörung, Zurückweisung, Wut, Ärger), zu erheblichen Schwankungen.   Die „dialektische Beziehungsgestaltung bietet eine Möglichkeit, diese starken Oszillationen zu glätten.
„Dialektik“ durchzieht als grundlegendes Prinzip die gesamte DBT. M. Linehan meint damit einerseits die geistige Grundhaltung, die aus dem Zen erwächst und die Kraft für Veränderungen aus dem inneren Prinzip von Widersprüchen zieht, aus der Spannung zwischen Dualismus und Einheit (Übersicht: Bohus und Huppertz 2006). Andererseits, und hier entfaltet der Zen seine Wirkkraft auf der Beziehungsebene, beschreibt Linehan damit eine Methodik der antithetischen Positionierung, die vom Therapeuten sehr ungewohnte Bewegungen erfordert: Wann immer er ein Beziehungsangebot spürt, so sollte er dieses einerseits aktiv aufgreifen, andererseits relativieren.

Patient: „Endlich fühle ich mich durch jemanden wahrgenommen und verstanden.“ …

Therapeut: „Ich denke auch, dass wir gut klar kommen, und gerade deshalb sollten Sie vorsichtig sein, von Ihrem Therapeuten nicht abhängig zu werden. Wie können Sie denn dafür sorgen, dass Sie im privaten Bereich, also im wirklichen Leben, jemanden finden, bei dem Sie ein ähnliches Gefühl spüren?“ Wann immer der Therapeut aber Wut, Ärger oder andere aversive Emotionen spürt, so sollte er diese Emotionen wahrnehmen, sie aber in keinem Fall im Sinne einer projektiven Gegenübertragung zur Deutung bringen, sondern diese seine Emotionen als individuelle Reaktion auf das gegenwärtige Verhalten seiner Patientin beschreiben.

Nehmen wir an, die Patientin berichtet über Suizidgedanken, schweigt sich aber über die aktuelle Problemlage aus.

Therapeut: „Sie berichten über Suizidgedanken, das klingt bedrohlich, ich denke, wir sollten das ernst nehmen. Können Sie sagen, wann genau diese Gedanken begonnen haben?“

Patientin: „Weiß nicht."

Therapeut: „Nun, wann fühlten Sie sich das letzte Mal okay?“ (Die Patientin schweigt.)

Therapeut: „???“ (Die Patientin schweigt weiter.)

Therapeut: „Nun, wenn Sie mir signalisieren, dass Sie Suizidgedanken hegen, nehme ich an, dass Sie ein schweres Problem haben, welches Sie anderweitig nicht lösen können. Wenn Sie aber schweigen und nicht über die Auslöser dieser Suizidgedanken berichten, bekomme ich Angst um Sie und fühle mich hilflos. Wissen Sie, ich halte Hilflosigkeit leider ziemlich schlecht aus. Ich werde dann rasch wütend. Das ist bei mir so. Und wenn ich wütend werde, dann ärgere ich mich über Sie. Und wenn ich mich ärgere, dann übersehe ich all Ihre bedürftigen Seiten, die ja eigentlich dringend Rat und Unterstützung brauchen. Wollen Sie das?“

Patientin: „Nein, es ist nur, ich habe das Gefühl, dass … Sie verstehen mich überhaupt nicht."

Therapeut: „Und wenn Sie nichts sagen, versteh ich Sie besser?“

Patientin: „Neee.“

Therapeut: „Na also, Sie können jetzt weiter nichts sagen, ich werde hilflos und wütend, und Sie haben damit ihre Meinung bestätigt, dass ich Sie nicht verstehe. …Sie können aber auch schlicht zunächst mal ausprobieren zu beschreiben, wann diese Gedanken anfingen.“

Zusammenfassend muss noch einmal betont werden, dass die meisten Fehler in der Beziehungsregulation nicht beim Patienten, sondern beim Therapeuten zu suchen sind. Er sollte sich als authentisches Gegenüber anbieten, aktiv und kreativ die Verantwortung für den Aufbau der Beziehung übernehmen und diese zur Modifikation dysfunktionaler Verhaltensmuster einsetzen. Mit dieser Maßgabe ist auch ein gut ausgebildeter Therapeut, ohne den Rückhalt einer Supervisionsgruppe oft überfordert. DBT ist ohne regelmäßige Team-Supervision daher nur schlecht durchführbar. Im Gegensatz zu herkömmlichen Supervisionskonzepten, die dem Therapeuten sowohl in der Auswahl der problematisierten Themen als auch in der Umsetzung der Maßgaben ein hohes Maß an Freiheit einräumen, bindet die DBT ihre Therapeuten relativ eng in die Verantwortung ein. „Die Patientin ,gehört‘ dem Supervisionsteam und nicht dem Einzeltherapeuten.“. Das Team hilft dem Patienten, mit den Eigenarten des Therapeuten umzugehen – und umgekehrt. Das Team ist verantwortlich für die Balance zwischen Akzeptanz und Drängen auf Veränderung, zwischen Verständnis für die subjektiven Sichtweisen des Patienten und der Wertschätzung der Realität, zwischen Einhaltung der Regeln und der Gewährung von Ausnahmen usw. Und schließlich bietet das Supervisionsteam auch den kollegialen und motivationalen Hindergrund, um die manchmal schwierige und belastende Arbeit durchzustehen und schließlich auch die häufig sehr bewegenden Veränderungsprozesse unserer Patientinnen zu erleben und zu teilen.

Behandlungsstufen der DBT

Die gesamte Therapie im ambulanten Setting erstreckt sich im Mittel über einen Zeitraum von zwei Jahren. Sie untergliedert sich in die Vorbereitungsstufe und drei Behandlungsstufen mit unterschiedlichen Behandlungszielen:

Vorbereitungsstufe

  • Diagnostik
  • Aufklärung über das Störungsbild
  • Operationalisierung des Krisen-generierenden Verhaltens
  • Klärung der gemeinsamen Behandlungsziele
  • Klärung der Behandlungsfoki und Methodik der DBT
  • Behandlungsvertrag, Non-Suizidvertrag
  • Verhaltensanalyse des letzten Suizidversuchs
  • Verhaltensanalyse des letzten Therapieabbruchs

1. Therapiestufe: Schwere Probleme auf der Verhaltensebene

  • Verbesserung der Überlebensstrategien (Umgang mit suizidalen Krisen)
  • Verbesserung der Therapiekompliance (Umgang mit Verhaltensmustern, die die Fortsetzung oder den Fortschritt der Therapie verhindern)
  • Verbesserung der Lebensqualität (Behandlungen von schwerwiegenden Achse I-Störungen)
  • Verbesserung von Verhaltensfertigkeiten (Skills)

2. Therapiestufe: Probleme des emotionalen Erlebens

  • Verbesserung von dysfunktionalen erlernten und automatisierten emotionalen Reaktionsmustern (insbesondere im zwischenmenschlichen Bereich)

3. Therapiestufe: Probleme der Lebensführung

  • Integration des Gelernten und Neuorientierung

Die Vorbereitungsstufe dient einerseits der Diagnostik und der Einschätzung der Behandlungsphase. Sodann erfolgt die Aufklärung über das Krankheitsbild, die Vermittlung von Grundzügen der DBT sowie die Erarbeitung der Zielanalyse und Klärung der motivationalen Aspekte. Anschließend folgt die erste Therapiestufe, in der diejenigen Problembereiche bearbeitet werden, die in direktem Zusammenhang mit Verhaltensweisen wie Suizidalität, Gefährdung der Therapie oder schwere Beeinträchtigung der Lebensqualität stehen (Achse I – Störungen wie komorbide PTBS, Suchterkrankungen oder schwerwiegende Essstörungen). Im Zentrum der zweiten Therapiestufe steht die Bearbeitung von dysfunktionalem emotionalem Erleben, und den Auswirkungen auf den zwischenmenschlichen Bereich. Hier stehen also Aspekte des Selbstwertes, der sozialen Meidung, und Aufbau vertrauensvoller kooperativer Interaktionen im Vordergrund. Die Reihenfolge der Therapiephasen sollte unbedingt berücksichtigt werden. Innerhalb der Therapiephasen sind die zu bearbeitenden Problembereiche bzw. Therapieziele dynamisch hierarchisch geordnet und einer relativ einfachen Heuristik unterworfen: Wann immer ein höher geordneter Problembereich auftritt, z.B. Suizidalität oder Parasuizidalität, muß dieser bearbeitet werden. Die durchschnittliche Dauer der Behandlung in der ersten Phase beläuft sich je nach Schweregrad der Störung auf ca. ein Jahr.

Wahl des Behandlungsfokus in der DBT

Die Auswahl des Behandlungsfokus orientiert sich zunächst an der jeweiligen Behandlungsstufe: Solange die Patienten schwerwiegende Störungen der Verhaltenskontrolle aufweisen (Suizidversuche, schwerwiegende Selbstverletzungen, Hochrisikoverhalten, aggressive Durchbrüche, Vernachlässigung lebenswichtiger medizinischer Behandlung, Notfalleinweisungen in psychiatrischen Kliniken oder schwerwiegende soziale Probleme wie drohende Obdachlosigkeit, oder Schweirigkeiten mit dem Jugendamt), solange derartige Probleme gegeben sind, werden die Betroffenen in Stufe I der Behandlung eingestuft und entsprechend des jeweils gefährlichsten Verhaltens fokussiert. Unsere Arbeitsgruppe hat mittlerweile ein operationalisiertes Interview zur routinemäßigen Erhebung und Schwergradeinschätzung derartiger Probleme entwickelt (Severe Behavioral Dyscontrol Interview; SBDI). Das Interview kann kostenfrei heruntergeladen werden unter www.borderline-online.de.

Auch während der therapeutischen Arbeit strukturiert sich die DBT in Entscheidungsalgorithmen. Das heißt, der Therapeut ordnet die jeweiligen Verhaltensmuster der Patientin nach vorgegebenen hierarchischen Pinzipien. Die Grundlage für die Auswahl des Fokus der jeweiligen Therapiestunde stellt die sog. „Tagebuchkarte“ dar, auf welcher die Patienten an jedem Abend der Woche die wichtigesten funktionalen und dysfunktionalen Verhaltensmuster protokolliert (siehe Abbildung „Tagebuchkarte). Daran orientiert sich der Therapeut zu Beginn der Stunde und legt dann, in Absprache mit der Patientin den Inhalt der jeweiligen Stunde fest. Beispiel: Falls auf der Tagebuckarte protokolliert ist, dass die Patientin während dieser Woche Hochrisikoverhalten wie Balanzieren auf Brückengeländern praktiziert hat, so ist dieser Topos Thema das Stunde, falls nicht ein gezielter Suizidversuch aufgetreten wäre. Allfällige andere Themen wie z.B. Probleme mit dem Partner, wären in dieser Stunde nachrangig zu behandeln.

Abbildung „Tagebuchkarte“

Die einzelnen Problembereiche und Unterbereiche sind ebenfalls hierarchisch gegliedert:

STUFE I

I Suizidales Verhalten

  1. Suizidales Krisenverhalten
  2. Massive Suizidimpulse, Suizidvorstellungen und Suiziddrohungen

II Therapiezerstörende Verhaltensweisen

  1. Verhaltensweisen, welche den Fortbestand der Therapie stark gefährden
  2. Verhaltensweisen die den Fortbestand oder Fortschritt der Therapie anderer Patienten verhindern

III Krisengenerierendes Verhalten

  1. Schwerwiegende Selbstverletzungen (mit medizinischen Konsequenzen)
  2. Hochrisikoverhalten (Balanzieren auf Brückengeländer, Eisenbahngleisen..)
  3. Unbehandelte schwerwiegende medizinische Probleme (Typ I Diabetes..)
  4. Aggressive Durchbrüche
  5. Ungeplante stationäre Notaufnahmen
  6. Schwerwiegende soziale Probleme

IV Therapiestörendes Verhalten

  1. Verhalten, das den Fortschritt der Therapie behindert (Dissoziation, schwerwiegende Ess- und Trinkstörungen…)
    1. Non-Compliance
    2. Verhalten, das zum Burn-Out der Therapeuten oder des Teams führen
    3. Dysfunktionale Regeln oder Verhaltensmuster des Teams

V Verhaltens- und Erlebensmuster, welche die Lebensqualität erheblich   einschränken (z.B. Drogen, Essstörungen, PTBS etc)

  1. Verhaltensweisen, die unmittelbar zu unmittelbaren Krisensituationen
  2. Leicht zu verändernde Verhaltensweisen
  3. Verhaltensweisen, die in direktem Zusammenhang mit übergeordneten Zielen und zu allgemeinen Lebensprinzipien der Patientin stehen

Behandlungseben- und methodik der DBT

Die Frage nach der Behandlungsebene resultiert aus hochauflösenden Verhaltensanalysen, die klären, inwiefern das jeweils dominierende, priorisierte Verhaltensmuster durch labilisierende Umstände (Schlafstörungen, Eßstörungen, soziale Probleme etc.) bedingt ist, ob spezifische, eindeutig identifizierbare Stimuli eine wesentliche Rolle spielen (Gewalterfahrung, Kontakte mit ehemaligen Tätern, Anruf der Mutter, Kränkungen, etc.), ob dysfunktionale Bewertungen oder automatisierte Grundannahemn im Vordergrund stehen (ich habe kein Recht, Wut und Ärger zu äußern, wenn ich verlassen werde, löse ich mich auf....), oder ob mangelhafte Problemlösekompetenz ausschlaggebend ist. Schließlich wird geprüft, inwiefern die jeweiligen Verhaltensmuster durch interne oder externe Konsequenzen aufrecht erhalten werden. Diese Analyse wiederum eröffnet die Wahl der jeweiligen Behandlungsmethodik: Labilisierende Bedingungen erfordern in aller Regel konkretes Problemlösen; identifizierbare Stimuli sollten, wenn möglich, beseitigt werden oder mittels Exposition desensibilisiert werden. Dysfunktionale Schemata erfordern eine sorgfältige Analyse auf der Ebene der angewandten und geplanten Strategien sowie eine sorgsame Korrektur. Mangelhafte Problemlösekompetenz kann durch Vermittlung oder Aktivierung von Fertigkeiten verbessert werden und schließlich erfordern aufrechterhaltende Konsequenzen eine aktive Veränderung auf der Ebene der Verstärker (Kontingenzmanagement).

Wahl des Fokus Verhaltensanalyse Interventionsmethodik
Suizidalität Labilisierende Bedingungen? Problemlösen
Therapiegefährdung Stimuli? Stimulus – Prävention
Selbstverletzung Dysfunktionale Schemata? Desensibilisierung
Drogenmissbrauch Mangelnde Problemlösekompetenz? Kognitive Umstrukturierung; Fertigkeitentraining
Schwere Essstörungen Dysfunktionale Konsequenzen? Dysfunktionale Konsequenzen?
Kontingenzmanagement   Fertigkeitentraining
Andere Probleme der Lebensqualität   Kontingenzmanagement

Veränderungsorientierte Strategien

Die DBT organisiert sich im Rückgriff auf etablierte Therapeutische Methoden wie kongnitive Umstrukturierung, Kontingenzmanagement, Expositionsverfahren, kognitive Klärung, Achtsamkeit, usw. Wichtige und etwas spezifische veränderungsorientierte Methoden der DBT sind:

Cheerleading

Diese, im amerikanischen Sprachraum häufig angewandte Motivationstechnik beruht darauf, dass der Therapeut (oder die Gruppe) der Patientin vermittelt, dass diese über die notwendigen Ressourcen verfügt, Veränderungen herbeizuführen und dauerhaft umzusetzen. Dies ist ein aktiv verbalisierter Prozess, nicht ein stummes Verstreuen von gleichförmigem Optimismus! („etwa: also wenn ich mir vorstelle, dass Sie die gesamte Energie, die sie bislang verbrauchen, um ihre Aggression in Schach zu halten, dafür einsetzen, ihre Ziele umzusetzen, brauche ich mir um Sie keine Sorgen zu machen…“. Aber auch ein simpler Satz wie: „Ich glaube daran, dass Sie das schaffen können“, kann manchmal Wunder bewirken.

Problemlösen

Problemlösestrategien spielen, wie immer in der Psychotherapie, eine bedeutende Rolle für die Entwicklung effektiver Bewältigungsstrategien, insbesondere bei der Hausaufgabenbesprechung. Sowohl der Einzeltherapeut, als auch der Skills-Gruppenleiter sollte mit dieser Methode vertraut gemacht werden.

Paradoxe Interventionen

Ob Methoden wie „Refraiming“, „Advokatus Diaboli“, oder „Extending“ zur Anwendung kommen, all diesen Techniken ist gemeinsam, dass sie ihre Wirkung nur auf der Basis einer wohlwollenden und tragenden Beziehung entfalten. Dies gilt sowohl für den Einzeltherapeuten, als auch für die Arbeit in der Gruppe. Unter diesen Bedingungen aber sind paradoxe Interventionen hervorragende Hebel, um festgefahrene Sichtweisen oder Verhaltensmuster der Patientinnen zu irritieren und zu relativieren. Es allerdings immer zu berücksichtigen, dass paradoxe Interventionen in der Gruppe eine völlig andere Wirkung auslösen können als in der Einzeltherapie! Ein Lacher in der Gruppe, von einem weniger geschätzten Teilnehmer kann sehr verletzend wirken, auch wenn das nicht so gemeint war.

Modelling

Natürlich bietet es sich an, die Mitglieder der Skills-Gruppe zu motivieren, den einzelnen Patientinnen bei der Problemlösung durch eigene Modelle zu helfen. Der Therapeut sollte mit gutem Beispiel vorangehen. Eigene Beispiel von misslichen Situationen, eigene Schwierigkeiten bei der Anwendung von Skills, eigene Motivationstechniken usw. können und sollen der Gruppe vermittelt werden. „Modelling“ meint also nicht nur die Vermittlung von „Erfolgskonzepten“, sondern auch von eigenem „aktiven und akzeptierenden Umgang“ mit Problemen.

Verstärkerpläne

Es gehört zum verhaltenstherapeutischen Grundwissen, und wird dennoch immer wieder übersehen: erfolgreiche Verstärkerpläne basieren auf individualisierten internen Verstärkerplänen. Auf Borderline-Patientinnen bezogen bedeutet dies, dass nicht jedes Lob ein positiver Verstärker ist. Ein Lob durch den Therapeuten kann Angst machen, Scham auslösen oder sogar kränkend wirken. Im Prinzip ist es die Aufgabe des Einzeltherapeuten zusammen mit der Patientin individualisierte Verstärkerpläne zu entwickeln. Aber auch der Skills-Trainer sollte keine Gelegenheit versäumen, zielorientiertes Verhalten zu verstärken (shaping). Eine hilfreiche Übung ist sicherlich, die Patienten relativ frühzeitig zu bitten, ihre individuellen Verstärkerpläne aufzuschreiben und offen zu diskutieren. („Notieren Sie doch bitte auf ein Blatt Papier, unter welchen Bedingungen Sie bereit sind, auch sehr unangenehme neue Verhaltensmuster auszuprobieren….“). Im zweiten Schritt sollte gemeinsam überlegt werden, wie die Patientinnen dafür sorgen können, dass die erwünschten Verstärker auch eintreten. („Diskutieren Sie nun bitte mit Ihrer Nachbarin, was sie dafür tun können, dass die Belohnung tatsächlich eintritt“). Diese Übung ist in vieler Hinsicht hilfreich: Zum einen werden sich die Patientinnen über ihre motivationalen Aspekte klarer, zum anderen wird auch deutlich, dass sie selbst dafür sorgen müssen, dass sie belohnt werden. Falls die Patientinnen mit dieser Aufgabe überfordert sind, sollte diese an den Einzeltherapeuten weitervermittelt werden.

Shaping

Unter „shaping“ versteht man den konsekutiven Aufbau von zielorientiertem Verhalten durch positive Verstärkung von zufällig auftretendem Verhalten. Diese Verhaltensmodifikation muss dem Betroffenen nicht bewusst sein. Entscheidend ist zum einen, dass bereits kleine Schritte in Richtung Zielverhalten sofort verstärkt werden, und dass die Verstärker an die jeweilige Kompetenz der Patientin angepasst werden. So ist es zum Beispiel sinnvoll, eine Patientin, die bislang still und abgewandt am Tisch sitzt, ohne zum Skills-Gruppenleiter oder zu einer Mitpatientin Kontakt aufzunehmen, sofort aufmunternd zu bestätigen, falls sie zum Beispiel ihre Nachbarin nach den Hausaufgaben fragt. Im Laufe der Zeit wird sie lernen, aktiv mitzuarbeiten. Der Therapeut wird darauf achten, nur die zunehmenden Fortschritte der sozialen Kompetenz zu verstärken, also das Lob wegen Kontaktaufnahme mit der Nachbarin einstellen und sie statt dessen loben, wenn Sie ein persönliches Beispiel in die Gruppe einbringt.

Kontingenzmanagement

Natürlich ist die Darbietung von positiven Konsequenzen nach erfolgter Anstrengung die effektivste Verstärkung und zudem fördert dies auch noch die Beziehung. Andererseits sollte die wirksame Kraft von negativen Konsequenzen nicht übersehen werden. Erfolgt keine negative Reaktion auf fehlende Hausaufgaben, auf aggressive oder entwertende Interaktion, auf die Verheimlichung von wichtigen Problemen, so wird dieses Verhalten rasch als normativ gewertet. („Es gibt nicht keine Reaktion des Therapeuten“). Kritik oder gar Strafe sollte grundsätzlich immer auf das Verhalten der Patientin bezogen werden und niemals auf die Person. Etwa: „Sie wissen, dass ich Sie schätze, und ich denke, Sie haben sicherlich ihre Gründe, aber wenn sie weiterhin nur jede dritte Stunde kommen, so werden Sie nicht viel lernen..“ . Das weite Spektrum negativer Konsequenzen reicht von der persönlichen Missbilligung oder Reaktion des Therapeuten bis zu ausgearbeiteten, offen gelegten Plänen. „Etwa: Frau Müller, wir wissen alle, wie schwer es Ihnen fällt, pünktlich zu sein. Wie wäre es, wenn sie beim nächsten Mal, wenn Sie zu spät kommen, irgendetwas wirklich Unangenehmes machen müssten? Was fällt Ihnen ein? … Klar, ich würde jetzt auch nichts sagen… Aber wenn ich so an Ihre soziale Phobie denke, dann wäre es wahrscheinlich sehr unangenehm für Sie und gleichzeitig sehr nützlich, wenn Sie beim nächsten Mal vor die Gruppe stellen würden und laut 5 kurze Sätze vorlesen, über Ihre positiven Eigenschaften?“

Manchmal sind auch Therapiepausen (1 bis 2 Sitzungen) therapeutisch indiziert. Aber nur im Extremfall und nur nach Rücksprache mit der Supervisionsgruppe sollte eine Patientin eine längere Pause von der Einzeltherapie verordnet werden oder gar von der Gruppe ausgeschlossen werden. Wann immer möglich, sollte ihr angeboten werden, dass nach einem Vorgespräch erneut geprüft wird, ob sie bei einer neuen Gruppe teilnehmen kann.

Akzeptanz-orientierte Strategien

Die wichtigsten akzeptanz-orientierte therapeutische Methoden werden in der DBT als „Validierungsstrategien“ bezeichnet. Diese Validierungsstrategien gliedern sich in sechs verschiedene Komponenten (V1 bis V6). Unter „Validierung“ versteht die DBT jede Äußerung des Therapeuten, die darauf hinzielt, der Patientin zu vermitteln, dass ihre Verhaltens- und Erlebensweisen aus ihrer subjektiven Sicht stimmig sind (V1-V3, V6), jedoch manchmal nicht die einzig möglichen, und oft nicht die sinnvollsten Reaktionsmuster darstellen (V4, V5). Hier gehen wir davon aus, dass reine „Empathie“ im Sinne des emotionalen Mitschwingens des Therapeuten nicht nur bei Borderline-Patienten, sondern bei allen Patienten mit Persönlichkeitsstörungen eine sehr zweischneidige Angelegenheit sein kann: Jedes kritiklose Mitschwingen des Therapeuten, insofern es verbal oder nonverbal kommuniziert wird, führt beim Patienten einerseits zur Wahrnehmung: „der Therapeut versteht mich, ich bin bei ihm gut aufgehoben,“ andererseits aber auch zur Bestätigung seiner potentiell dysfunktionalen Erlebensmuster „dem Therapeuten geht es genauso wie mir, also stimmt meine Wahrnehmung, dies ist die beste und einzige Möglichkeit, zu reagieren.“

Da sich die interpersonellen Erwartungshaltungen und Reaktionsmuster der Patientin in aller Regel in der Interaktion mit dem Therapeuten und der Gruppe manifestieren, birgt die therapeutische Beziehung auch die Möglichkeit, neue Erfahrungen und Lernprozesse im zwischenmenschlichen Bereich zu machen, und dies quasi unter „kontrollierten Bedingungen“. Der Therapeut ist also gehalten, nach einer Phase des Beziehungsaufbaus, zu beginnen, dysfunktionale Erwartungen zu irritieren und die Patientin zu neuen Erfahrungen und Verhaltensexperimenten anzuregen. Dieser Prozess erfordert ein hohes Maß an Geschicklichkeit, da gerade durch Irritationen der Erwartungshaltungen aversive Emotionen gegenüber dem Therapeuten aktiviert werden, die dann im Gegenzug durch aktive Beziehungsaufnahme durch diesen ausbalanciert werden müssen. Diese Beziehungsaufnahme basiert auf der zeitgleichen Vermittlung von akzeptierender Wertschätzung bzw. Befriedigung hierarchisch hoher Ziele des Patienten (soziale Akzeptanz, Nähe und Geborgenheit etc.) bei Korrektur nachgeordneter dysfunktionaler Strategien. Eine weitere therapeutische Strategie besteht darin, die „subjektive Evidenz“ der jeweiligen Annahmen des Patienten, eventuell in Bezugsetzung zu dessen je eigener biographischer Erfahrung, zu validieren, ohne dabei den kritischen Reflex auf die soziale Wirklichkeit zu vernachlässigen. In dieser dialektischen Dynamik zwischen Beziehungsaufbau durch Akzeptanz und Beziehungsgefährdung durch Irritation liegt der Schlüssel zum Gelingen der therapeutischen Arbeit.

Die DBT unterscheidet sechs Validierungsstrategien (V1 bis V6)

Strategie Beispiel Positive Wirkung Potentielle Nebenwirkungen
V1: Aufmerksames Zuhören („das kann ich nachvollziehen“) Wertschätzung Wenig therapeutische Wirkung
V2: Modalitätenkonforme Validierung Pat: „Ich war stocksauer“; Th: „Sie waren enorm wütend“; P: „Genau, ich war rasend“), Verständnis Beziehungsfördernd, nicht auf Veränderung orientiert
V3: Validierung in Kreuzmodalitäten Pat: „Ich war stocksauer“; Th: „Sie konnten gar keinen anderen Gedanken mehr fassen“ Emotionales Mitschwingen Fokus auf Beziehungsstärkung, kaum einsichtsfördernd,
V4: Validierung in Bezug auf biographische Erfahrung Pat: „Ich war stocksauer“; Th: „Na, ja, nachdem sie ja schon mal erlebt haben, dass ihnen jemand den Job vor der Nase wegschnappt, ist das nachvollziehbar“ Einsichtsfördernd Schema-konsolidierend, wenig veränderungsorientiert, stabilisierend
V5: Validierung der jeweils aktivierten Schemata Pat: „Ich war stocksauer“; Th: „ Nun, wenn sie annehmen, dass dies ihre allerletzte Chance auf einen Job ist, ist klar, dass sie rot sehen“) Einsichtsfördernd aber relativierend Veränderungsorientiert
V6: Normative Validierung Pat: „Ich war stocksauer“; Th: „Also, das ist normal, das wäre mir genauso gegangen.“ Starker Beziehungsaufbau, Aufbau von Selbstwertschätzung, Abbau von Scham und Selbstzweifeln Stabilisierung der Verhaltensmuster

Wie in der Tabelle skizziert, entwickeln die unterschiedlichen Validierungsstrategien unterschiedliche Wirkungen und haben daher unterschiedliche Berechtigung. So erscheint es beispielsweise sinnvoll, zu Beginn der Therapie, oder wenn man Wert legt auf eine warme Beziehung, primär die Strategien V1, V2, V3, und V6 einzusetzen, da diese das die emotional gestützte Wahrnehmung vermitteln „der Therapeut versteht mich, bei ihm bin ich richtig“. V4, das heißt die Erklärung von Verhaltens- und Erlebensmustern vor dem Hintergrund der eigenen biographischen Erfahrungen oder einer neurobiologischen Störung, den Therapeuten eher in seiner Rolle als Experten etablieren (Th.: „Nun, Sie haben eine Borderline-Störung, das bedeutet auch, dass ihre Emotionen besonders heftig und intensiv sind.“) V5 Strategien bereiten immer veränderungsorientierte Interventionen vor: (Th: „ Nun, wenn sie annehmen, dass dies ihre allerletzte Chance auf einen Job ist, ist klar, dass sie rot sehen,…. sind sie sicher, dass diese Vorstellung in dieser Situation besonders hilfreich ist?“)

V6, also die Rückmeldung, dass das entsprechende Verhalten normativ ist, sollte wann immer möglich (und stimmig) eingesetzt werden, um der Patientin Gelegenheit zu geben, ihre Selbsteinschätzung, sie sei „grundlegend andersartig“ zu modifizieren.

Diese, ursprünglich als therapeutische Methodik entwickelten Validierungsstrategien wurden mittlerweile als Zwischenmenschliche Skills umformuliert und stehen damit den Patienten zu Verfügung (Bohus und Wolf, 2009).

Das Fertigkeitentraining

Das Skills-Training für Patienten mit Borderline-Störung wurde von Marsha Linehan in den achtziger Jahren als Teilkomponente der Dialektisch Behavioralen Therapie (DBT) etwickelt. Obgleich noch keine Daten vorliegen, dass das Skills-Training als eigenständiges, isoliertes Behandlungsmodul (also ohne begleitende DBT- Einzeltherapie) Wirksamkeit zeigt, gilt die Vermittlung von Skills als das „Kernstück“ der DBT während der ersten Therapie-Stufe, also bei Patientinnen, die noch unter schwerwiegenden Störungen der Verhaltenskontrolle leiden.

M. Linehan (1996b) definiert „Skills“ als kognitive, emotionale und handlungsbezogene Reaktionen, die sowohl kurz- als auch langfristig zu einem Maximum an positiven und einem Minimum an negativen Ergebnissen führen. Diese Reaktionen können automatisiert sein oder bewusst eingesetzt werden. Gemäß dieser Definition verwenden alle Menschen, auch Borderline-Patientinnen, täglich eine Vielzahl von Skills, ohne dass sie sich dessen bewusst werden. Jedoch neigen Borderline-Patientinnen dazu, unter emotionaler Belastung entweder auf die Anwendung von Skills zu verzichten oder dysfunktionale Reaktionsmuster und Bewältigungsstrategien zu aktivieren. Das Skills-Training, dient also einerseits dazu, den Patientinnen bereits vorhandene Fertigkeiten bewusst zu machen, damit diese auch in Krisensituation angewendet werden können. Andererseits sollen neue Fertigkeiten erlernt, trainiert und automatisiert werden.

Das Skills-Training setzt sich aus 5 Modulen zusammen und wird im ambulanten Setting als halb-offene Gruppe angeboten. Das heißt, in aller Regel ist es sinnvoll, neue Patientinnen jeweils nur zu Beginn eines neuen Moduls in die Gruppe aufzunehmen. Unter stationären Bedingungen wird das Skillstraining als offene Gruppe angeboten, die Auswahl der zu vermittelnden Fertigkeiten orientiert sich hier an den individuellen Problemlagen der Patientinnen.

Es ist von zentraler Bedeutung, sich selbst und den Patientinnen immer wieder klar zu machen, dass nicht das theoretische Wissen, sondern die Anwendung der Skills zur Veränderung von dysfunktionalem Erleben und Verhalten führen wird. Der Erfolg von Psychotherapie basiert auf Lernprozessen und den stärksten Lerneffekt vermitteln wiederholte Verhaltensexperimente. Die Wirkung der Skills baut sich daher in vier Schritten auf:

  • Schritt I: Vermittlung von theoretischem Wissen
  • Schritt II: Individuelle Anpassung der Skills
  • Schritt III: Übungen der Skills unter non-stress Bedingungen
  • Schritt IV: Einsatz der Skills als zielförderndes Alternativverhalten

Vergegenwärtigt man sich dieses didaktische Konzept, so wird schnell klar, dass es mehrere Möglichkeiten gibt, diese vier Schritte umzusetzen. Im klassischen, ambulanten DBT-Setting nach Linehan (Linehan, 1993a, b) teilen sich „Skills-Trainer“ und „Einzeltherapeut“ diese Aufgaben: In der Skills-Gruppe werden die Schritte I und III vermittelt (also die Vermittlung des theoretischen Wissens und Übung der Skills unter standardisierten non-stress-Bedingungen). Bereits die interne Struktur des Skills-Trainingsprogrammes trägt diesem Paradigma Rechnung: Jede Therapieeinheit ist in zwei Abschnitte gegliedert, für die jeweils etwa gleich viel Zeit zur Verfügung steht (in aller Regel 2 x 45 Minuten plus 15 Minuten Pause). Im ersten Abschnitt jeder Therapieeinheit werden die Hausaufgaben und Übungen der Patientinnen besprochen, im zweiten Abschnitt wird neues theoretisches Wissen vermittelt und Übungen aufgegeben, die in der nächsten Stunde dann wieder abgefragt werden. Bohus und Wolf (2009c) entwickelten eine computer basiertens Selbsthilfeprogramm (CD-ROM), welches zur Vor- oder Nachbearbeitung der Theorie verwendet, aber auch zu Übungszwecken herangezogen werden. Der mit dem Skills-Trainer kooperierende Einzeltherapeut hilft der Patientin, aus der Vielzahl von angebotenen Skills diejenigen auszuwählen, die für die Verbesserung ihrer jeweils spezifischen Problematik am sinnvollsten erscheinen (Schritt II). Basierend auf retrospektiven Verhaltens- und Kettenanalysen dysfunktionaler Erlebens- und Verhaltensmuster motiviert er die Patientin in Zukunft Skills als zielförderndes Alternativverhalten einzusetzen (Schritt IV). Auch während der Krisenintervention am Telefon sorgt er für die Anwendung von Skills. Zusätzlich ist der Einzeltherapeut für die Entwicklung individualisierter Verstärkerpläne für die Anwendung von Skills verantwortlich. Die Abstimmung zwischen Einzeltherapeut und Skills-Trainern erfolgt im Rahmen der Intervisionsgruppe.

Dieses DBT-Standard-Modell hat sich unter Forschungsbedingungen und auch in der klinischen Praxis gut bewährt und ist sicherlich hoch effektiv. Deshalb sollte es, wann immer möglich, auch umgesetzt werden.

Andererseits ist es nicht immer möglich, ein derart komplexes therapeutisches Netzwerk aufzubauen. In der täglichen Praxis werden häufig nur Skills–Gruppen, also, ohne dezidierte Kooperation mit DBT Einzeltherapeuten, angeboten. Bisweilen haben DBT Einzeltherapeuten keine Möglichkeit, ihre Patientinnen an Skills-Gruppen zu vermitteln. Beides ist sicherlich von Nachteil, es sollte dann zumindest dafür gesorgt werden, dass tatsächlich alle vier Schritte des Skills-Trainings umgesetzt werden.

Für Leiter von Skills-Gruppen, deren Patientinnen entweder an keiner zusätzlichen Einzeltherapie teilnehmen oder, neben der Skillsgruppe, von Einzeltherapeuten behandelt werden, die keine Erfahrung mit DBT haben, eröffnet sich die Notwendigkeit, auch die Schritte II und IV in der Gruppe anzubieten. Dafür benötigt man zusätzliche Zeit (ca. 30 min pro Patient pro Woche). Außerdem erfordert dies therapeutische Kompetenz in der Erarbeitung von Verhaltens- und Ketten-Analysen sowie in der Dialektik der motivationalen Arbeit mit Borderline-Patientinnen. Einzeltherapeuten hingegen, die ihre Patienten nicht an Skills-Gruppen vermitteln können, müssen zusätzlich zu den Schritten II und IV, für welche sie ohnehin zuständig sind, auch die Schritte I (Vermittlung von theoretischem Wissen) und III (Übungen unter non-stress-Bedingungen) umsetzen. Auch dies erfordert zusätzliche Therapiezeit (ca. 20 min pro Patient pro Woche) und eine sehr sorgfältige Kontrolle der Hausaufgaben und Übungen, was der therapeutischen Beziehung nicht immer förderlich erscheint.

Komposition der Module

Das Skillstraining gliedert sich in fünf Module

1.) Achtsamkeit: Fertigkeiten zur Verbesserung der inneren Achtsamkeit basieren auf der Praxis der Zen-Meditation und dienen in erster Linie dazu, den Patientinnen die Relativierung von aktivierten Emotionen und Kognitionen zu ermöglichen. Die schrittweise Etablierung einer „metakognitiven Ebene“, also einer mentalen Position, welche eine selbstreflektive Beobachtung der je eigenen emotionalen Reaktion ermöglicht, ist zum einen therapeutisches Ziel, zum Anderen eine wesentliche Voraussetzung für die Anwendung aller anderen Fertigkeiten. Daher steht die Vermittlung von Achtsamkeit nicht nur am Anfang der Skillsgruppe sondern wird zu Beginn jedes Moduls mindestens ein bis zwei Stunden wiederholt. Für die vollständige Vermittlung dieses Moduls sollten 6 bis 8 Sitzungen veranschlagt werden.

2.) Stresstoleranz: Diese Fertigkeiten dienen einerseits dazu, Hochstress-Phasen zu kupieren und andererseits dazu, die Entwicklung von Hochstress-Situationen zu minimieren. Da gerade der erstere Aspekt, also die Vermittlung von Fertigkeiten, um Hochstress-Phasen zu bewältigen, bei den Patientinnen auf hohe Akzeptanz stößt, ist es sinnvoll, dieses Modul im Anschluss an die Achtsamkeits-Skills zu vermitteln. Im stationären Setting, oder bei Patientinnen, die sich ausgeprägte Selbstverletzungen zufügen, um Hochspannung zu reduzieren, also sich in Stufe I DBT befinden, steht dieses Modul grundsätzlich in erster Präferenz. Man sollte für dieses Modul etwa 6 bis 8 Sitzungen veranschlagen.

3.) Umgang mit Gefühlen: Dieses Modul nimmt den breitesten Raum ein und ist sicherlich das zentrale Modul, welches die tiefgreifenden Veränderungen der DBT ermöglicht. Die Patientinnen lernen sowohl theoretische Aspekte der Emotionsregulation als auch Fertigkeiten, die wichtigsten Emotionen zu identifizieren und zu regulieren. Für dieses Modul sollte man etwa 10 bis 12 Stunden veranschlagen. Arbeitet man mit Patientinnen, die sich bereits in Stufe II der DBT befinden, die also bereits in der Lage sind, ihre schwerwiegenden dysfunktionalen Verhaltensmuster zu kontrollieren, so kann dieses Modul auch zugunsten des Stress-Toleranz-Moduls ausgeweitet werden.

4.) Zwischenmenschliche Fertigkeiten: Das Training zwischenmenschlicher Fertigkeiten bezieht sich auf die Verbesserung der sozialen Kompetenz unter besonderer Berücksichtigung von Aspekten der Planbarkeit und Bewertung sozialer Situationen. Etwa 60% der Borderline-Patientinnen leiden unter ausgeprägter sozialer Phobie, so dass dieses Modul sicherlich einen hohen Stellenwert in der Alltagsbewältigung einnimmt. Man sollte etwa 10 Sitzungen dafür veranschlagen.

5.) Selbstwert: Dieses fünfte Modul basiert auf einem von Potreck-Rose und Jacob (2004) entwickelten, primär kognitiv orientieren Therapiekonzept, das spezifisch an die schwerwiegenden dysfunktionalen Selbstkonzepte der Borderline-Patienten adaptiert wurde. Es erforderte ein gewisses Maß an Selbstreflektion und „metakognitiven Fertigkeiten“, sollte also primär in der Stufe II DBT (siehe unten) eingesetzt werden. Man sollte etwa 6 Sitzungen dafür veranschlagen.

Für die Durchführung eines kompletten Skills-Trainings sollten insgesamt ca. 40 Stunden veranschlagt werden.

Die oben skizzierten Grundannahmen der DBT gelten natürlich auch, und in besonderer Hinsicht für das Skills-Training:

1.) Alle dysfunktionalen Verhaltens- und Erlebensweisen von Borderline-Patientinnen sind, in deren subjektiven Kontext, sinnvoll. Das heißt, diese Verhaltensmuster sind entweder durch gegenwärtige Konsequenzen aufrechterhalten oder durch biographische Erfahrung erworben und im weiteren Verlauf des Lebens noch nicht revidiert worden.

2.) Andererseits verursachen diese Verhaltens- und Erlebensmuster ausgeprägtes Leid.

3.) Es ist kurzfristig gesehen einfacher und angstfreier, die gewohnten Verhaltensmuster aufrecht zu erhalten, als neues Verhalten zu erproben, (wenn die Patientinnen alleine in der Lage wären, ihr Verhalten zu ändern, so würden sie dies tun).

4.) Es ist die Aufgabe des Therapeuten, die Patientin dahingehend zu motivieren, ihre Angst, Gewohnheit, Trägheit oder kurzfristigen Verstärker zu überwinden, und neue Verhaltensmuster zu erproben.

5.) In aller Regel wirken die zielkonformen Verhaltensmuster (also Skills) kurzfristig nicht so rasch und intensiv wie dysfunktionale Verhaltensmuster. Es ist daher die Aufgabe des Therapeuten, die Patientin zu motivieren, die neuen Verhaltensmuster kontinuierlich und langfristig anzuwenden.

6.) Diese Aufgabe ist schwierig, daher sollte der Therapeut in ein soziales Verstärkersystem eingebunden sein, welches erfolgreiche therapeutische Arbeit belohnt und mangelhafte therapeutische Arbeit kritisiert.

Im Idealfall werden Skills-Gruppen für Borderline-Patienten als Modul eines ambulant durchgeführten DBT-Behandlungsprogramms angeboten. Das heißt, die teilnehmenden Patienten werden zeitgleich von einem Einzeltherapeuten nach den Richtlinien der DBT behandelt, und die Therapeuten (Skills-Trainer und Einzeltherapeuten) besprechen anstehende Probleme in der gemeinsamen Team-Besprechung (Supervision). Unter diesen Bedingungen ist der Einzeltherapeut verantwortlich für die Einhaltung der Rahmenbedingungen und der Therapieverträge, sowie der Umsetzung der Skills im Alltag des Patienten (Einzelheiten siehe unten). Insbesondere ist wichtig zu klären, dass der Einzeltherapeut, und nicht der Skills-Gruppenleiter zuständig ist, für die Alltags-Organisation des Patienten oder die Klärung von suizidalen Krisen! Häufig werden die Skills-Gruppen von den Ambulanzen psychiatrischer Zentren angeboten, die auf diese Weise mit den niedergelassenenen Einzeltherapeuten kooperieren.

Es empfiehlt sich grundsätzlich, die Skills-Gruppen mit 2 Therapeuten durchzuführen. Ein Therapeut übernimmt die Rolle als Gruppenleiter, der andere Therapeut übernimmt die Rolle als Co-Therapeut. Diese Rollen können von Stunde zu Stunde wechseln, die jeweiligen Funktionen sollten den Patienten jedoch transparent gemacht werden. Die beiden Therapeuten teilen sich spezifische Aufgaben, im Sinne einer „dialektischen Balance“. Während die Aufgaben des Gruppenleiters insbesondere in der Vermittlung der Theorie, der Überprüfung der Hausaufgaben, also die Durchsetzung der Lerninhalte umfassen, kümmert sich der Co-Therapeut primär um die Belange der einzelnen Patienten, um die „Stimmung“ in der Gruppe und um die motivationalen Belange der Einzelnen. Gemeinsam sorgen sie also für einen Balance zwischen „Orientierung auf das Lernziel“ und „Orientierung auf den Lernprozess“.

Stationäre Behandlung nach DBTStationäre Behandlung nach DBT

Ursprünglich wurde die DBT für die ambulante Behandlung von Patientinnen mit BPS entwickelt. Es sprechen einige gewichtige Argumente gegen stationäre Konzepte:

  • Unter stationären Bedingungen werden häufig dysfunktionale Verhaltensmuster und kognitive Konzepte durch das Behandlungsteam verstärkt. (Zuwendung und Aufmerksamkeit nach suizidaler Kommunikation oder Selbstverletzungen; die Vorstellung, nicht alleine schlafen zu können...)
  • Der ungeregelte Kontakt mit anderen Borderline-Patientinnen, die Konfrontation mit deren traumatischen Erfahrungen kann Erinnerungen an eigene traumatische Erfahrungen triggern und starke affektive Belastungen auslösen.
  • Die hierarchischen Strukturen in Kliniken vermitteln ein starkes Machtgefälle zwischen Therapeut und Patientin, was der Behandlung wenig zuträglich ist.
  • Es liegen bislang keine empirischen Daten vor, daß die teure stationäre Therapie der ambulanten überlegen ist.

Welche Argumente sprechen für stationäre Behandlungskonzepte?

  • Bislang ist die störungsspezifische ambulante Versorgung unzureichend.gewährleistet.
  • Spezialisierte Zentren können Synergieeffekte nützen.
  • Eventuell kann zu Beginn einer ambulanten Behandlung die kondensierte und intensive Vermittlung von störungsspezifischer Kompetenz und Fertigkeiten die Compliance und Effektivität der ambulanten Behandlung verbessern.
  • Stationäre Zentren sollten als Bestandteile eines integrierten ambulant / stationären Behandlungskonzeptes für die kurzfristige Krisenintervention zur Verfügung stehen.

Zusammenfassend kann die stationäre Behandlung nur als ein Modul eines integrierten Behandlungskonzeptes verstanden werden.

Das im nachfolgenden beschriebene Konzept orientiert sich an einem Modell, das an der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Freiburg, basierend auf Erfahrungen in den USA entwickelt und evaluiert wurde. In einer kontrollierten Studie zeigten sich in allen psychopathologischen Ebenen hochsignifikante Verbesserungen, mit hohen Effektstärken, die auch während der follow-up Untersuchungen stabil blieben (Bohus et al. 2004; Kleindienst et al. 2008). Mittlerweile wurde dieses Konzept an etwa 40 Kliniken im deutschsprachigen Raum etabliert und an die jeweiligen örtlichen Strukturen angepasst. (Information: www.dachverband-dbt.de)

Rahmenbedingungen und Struktur

Ähnlich wie bei der stationären Behandlung von Eßstörungen, Angsterkrankungen oder Zwangsstörungen hat es sich als sinnvoll erwiesen, Patientinnen mit BPS auf Spezialstationen zusammenzuführen. Das Behandlungsteam kann somit Erfahrungen sammeln und die Patientinnen können von Mitpatientinnen lernen.

Von entscheidender Bedeutung ist, wie unter ambulanten Behandlungsbedingungen auch, daß eindeutig zwischen Vorbereitungs- und Therapiebedingungen unterschieden wird. Egal, ob die Patientin nach einem schweren Suizidversuch auf einer geschlossenen Station liegt oder ob sie über eine Reha-Maßnahme in einer psychosomatischen Abteilung aufgenommen wird: Während der Vorbereitungsphase erfolgt Diagnostik, Differentialdiagnostik, Aufklärung über das Störungsbild, Aufklärung über die Behandlungskonzeption (Ziele und Regeln) sowie Non-Suizidvertrag. Es muß für die Patientin und alle Beteiligten transparent sein, daß sie sich bislang lediglich in der Vorbereitungsphase befindet. Primäres Ziel während dieser Phase ist neben der Diagnostik die Klärung der gegenwärtigen Notlage und die Motivation der Patientin, sich für Behandlung (Stufe I) zu entscheiden. Weiterhin sollte transparent sein, daß mit Beginn der Therapie Verbesserungen erreicht werden: (hinsichtlich Therapiefrequenz, Zuwendung, Vermittlung von Fertigkeiten, Ausgang, Kontakten nach Außen usw.)

Um Mißverständnissen vorzubeugen: Die Motivationsklärung während der Vorbereitungsphase erfordert hohe therapeutische Kompetenz und geschulte Therapeuten. Der spätere Therapieverlauf, Compliance und Sicherheit der Patientin hängt in entscheidendem Maße von der Qualität der Vorbereitungsphase ab.

Übergreifendes Ziel ist, eine professionelle Arbeitsatmosphäre zu kreieren. Das heisst in erster Linie ein Umfeld zu schaffen, das funktionales Verhalten verstärkt und dysfunktionales Verhalten löscht oder negativ sanktioniert. Wir verstehen uns als Dienstleistungssektor, die Patientinnen sind Kundinnen und haben ein Recht auf optimale Behandlung.

Die Regeln der DBT gelten in gleichem Maße für Patientinnen wie für das Team. Wir bringen den Patientinnen bei, auch affektiv belastende Situationen nicht zu bewerten, sondern zu beschreiben, das heißt zu trennen zwischen Beobachtung und Interpretation. Daher gilt auch für jedes Teammitglied, auf bewertende Urteile oder Deutungen zu verzichten. Termini wie „agieren“, „manipulieren“ oder „spalten“ werden in der DBT grundsätzlich nicht benützt. Genaue Beobachtungen der Verhaltensebene beinhalten wesentlich mehr Information und schützen vor Machtgefälle. Wann immer möglich, werden strukturelle Entscheidungen für die Patientinnen transparent gemacht.

Effektive therapeutische Arbeit mit Borderline-Patientinnen unter stationären Bedingungen fordert einerseits klare Regeln und Strukturen, andererseits ein gewisses Maß an Flexibilität und Anpassung an individuelle Bedingungen. Sogenannte „Spaltungstendenzen“, wie sie unter traditionellen Behandlungsbedingungen häufig den Patientinnen unterstellt werden, lassen sich im Spannungsfeld zwischen den Interessen des Pflegepersonals (Vertreter der Strukturen und Regeln) und der Einzeltherapeuten (Vertreter der individuell konzipierten Ausnahmen) erklären. Diese unterschiedlichen Interessen entwickeln sich auf Grund unterschiedlicher Arbeitsweisen: Das Pflegepersonal verbringt sehr viel Zeit mit den Patientinnen und übersieht insbesondere das alltägliche Zusammenleben auf Station. Weigert sich eine Patientin zum Beispiel, morgens aufzustehen, so stört dies den Ablauf der ganzen Station, veranlaßt Mitpatienten zu Klage oder bringt auch andere auf ähnliche Ideen. Der Einzeltherapeut arbeitet im traditionellen Setting häufig an anderen Problembereichen, die das morgendliche Aufstehen nicht tangieren. Während der Teamsitzung beschwert sich das Pflegepersonal über die Faulheit und die mangelnde Kooperation, während der Einzeltherapeut berichtet, daß die Patientin bei ihm sehr gut kooperiere und gerade die Schwierigkeiten mit ihrem Vater bearbeite. Dies verursache Alpträume, daher sei sie morgens müde und komme nicht aus dem Bett, man müsse das verstehen. Das Pflegepersonal bringt weitere Beobachtungen und „Beweise“, wie schwierig die soziale Integration der Patientin sich auf Station gestalte, der Einzeltherapeut fährt fort, „seine“ Patientin zu verteidigen. Das Pflegeteam fühlt sich unverstanden, der Einzeltherapeut ebenfalls. Es liegt Streit in der Luft, die Emotionen werden heftig. Schließlich kommt jemand auf die gute Idee, daß es sich bei diesem Problem um einen typischen Spaltungsprozeß der Patientin handle. Sie projeziere ihre „guten Objektrepräsentanzen „in den Therapeuten und die „schlechten Objektrepräsentanzen“ in das Pflegepersonal. Alle lehnen sich erleichtert zurück, es liegt an der Patientin und nicht am Team.

Zwei Ansätze helfen, um diesem strukturellen Problem entgegen zu wirken:

1.) Das Pflegeteam braucht möglichst viel Information über die intrapsychischen motivationalen Beweggründe der Patientin, am besten aus „erster Hand“, also von der Patientin selbst.

2.) Der Einzeltherapeut ist gehalten, dysfunktionale Verhaltensmuster auf Station in die Einzeltherapie mit einzubeziehen.

In der Praxis gestaltet sich der Ablauf etwa wie folgt:

Nach Selbstschädigung oder Verhaltensmustern, die den Ablauf der Therapie stören (therapieschädigendes Verhalten), nimmt sich die Patientin 2 Stunden Auszeit (time-out). Sie zieht sich auf ihr Zimmer zurück und nimmt an keinerlei Aktivitäten (auch keine Einzelgespräche!) teil. Das Pflegepersonal händigt ein Protokoll zur eigenständigen Verhaltensanalyse aus, die Patientin beschäftigt sich damit. Anschließend informiert die Patientin mindestens vier andere Patientinnen als Mitglieder ihrer Bezugsgruppe und bespricht mit dieser Gruppe ihre Verhaltensanalyse. Die Mitpatientinnen geben Tips und Ratschläge, wie dieses dysfunktionale Verhalten geändert werden könnte (Schwerpunkt auf Alternativlösungen). Im Anschluß wird das Pflegepersonal informiert und bespricht mit der Patientin und ihrer kleinen Gruppe die Verhaltensanalyse. Erneut liegt der Schwerpunkt auf alternativen Lösungsmöglichkeiten. Die Patientin wird diese Verhaltensanalyse mit in die nächste Einzeltherapie nehmen und zusammen mit ihrem Therapeuten noch einmal bearbeiten.

In der Anfangsphase sind diese Verhaltensanalysen für die Patientinnen oft schwierig und schambesetzt. Die Unterstützung von „erfahreneren“ Mitpatientinnen als „Patinnen“ hat sich sehr bewährt.

Die Vorteile dieser Verfahrensweise sind offensichtlich:

  • Ungewollte Verstärker nach dysfunktionalem Verhalten sind weitgehend ausgeschlossen.
  • Die Patientin lernt, die motivationalen Anteile, die Konsequenzen und Probleme ihres Verhaltens im Selbstmanagement zu verstehen.
  • Die Patientin lernt von Mitpatientinnen, daß sie sich in ihrem Verhalten meistens nicht sehr stark von diesen unterscheidet und daß es alternative Lösungsmöglicheiten gibt.
  • Das Pflegepersonal ist über die motivationalen Aspekte der Patientin genauestens informiert.
  • Die Patientin lernt sofort alternative Lösungsstrategien und wird diese üben.
  • Der Einzeltherapeut ist über die Problemzonen auf Station informiert und wählt seinen Behandlungsfokus entsprechend der Hierarchisierung der Problembereiche.

Hierarchische Gliederung der Behandlungsziele im stationären und teilstationären Setting

  1. Aufbau von Überlebensstrategien zur Bewältigung suizidaler Verhaltensmuster
  2. Aufbau von Therapiecompliance an Stelle von therapieschädigenden
  3. Befähigung zur ambulanten Therapie:
  • Aufbau von Fertigkeiten zur Bewältigung von akutem ambulantem Problemverhalten
  • Aufbau von Fertigkeiten, um Hospitalisierung und Behandlungsverlängerung zu verhindern
  • Aufbau von Fertigkeiten, um die Wahrscheinlichkeit einer Wiederaufnahme zu verringer

Aufbau von Überlebensstrategien zur Bewältigung suizidaler Verhaltensmuster

Die vordringlichste Aufgabe im stationären Bereich ist sicherlich die Bewältigung suizidaler Krisen. Wann immer suizidale Handlungsimpulse auftreten, sind diese also vorrangig zu behandeln. Die therapeutischen Interventionen orientieren sich an den Vorgaben, wie sie für die ambulante Einzeltherapie geschildert wurden (S. xxx)

Die Bearbeitung suizidaler Krisen im stationären Setting im Besonderen birgt große Vorteile und große Nachteile:

Die Vorteile lassen sich weitgehend unter dem Aspekt der Sicherheit zusammenfassen: Natürlich ist das Risiko, einen Suizidversuch zu unternehmen oder zu vollenden unter stationären Bedingungen geringer als wenn die Patientin alleine zu Hause ist. Der Zugang zu Medikamenten oder Waffen ist schwieriger, es gibt Ansprechpartner und Beobachter, die rasch reagieren können.

Andererseits besteht die erhebliche Gefahr, durch Aufmerksamkeit, Zuwendung oder auch durch „Einsperren“ suizidale Krisen zu verstärken und damit Teufelskreise zu initiieren, die schlecht zu durchbrechen sind, zu langen Liegezeiten und Hospitalisierung führen.

Den Ausweg aus diesem Dilemma bieten genaue Verhaltensanalysen. Nur so kann man klären, ob die Suizidgedanken unmittelbar an Auslöser gekoppelt sind oder ob sie durch Konsequenzen aufrechterhalten werden. Aktive Hilfestellung bei der Vermeidung der Auslöser bzw. bei der Problemlösung ist in ersterem Fall anzuraten, Entkoppellung von verstärkenden Konsequenzen und dysfunktionalem Verhalten in letzterem.

Um dies mit einem Beispiel zu verdeutlichen:

Eine Patientin, die kurz vor der Entlassung nach drei Monaten stationärer Behandlung steht, berichtet über drängende suizidale Impulse. Die Verhaltensanalyse zeigt, daß die Patientin große Angst hat, alleine zu Hause zu schlafen. Vor dem Einschlafen entwickelt sie ausgeprägte Flashbacks mit szenischem Wiedererleben von sexuellen Traumata. Die Intrusionen sind sowohl optischer als auch kinästetischer Art, das heißt, sie spürt sich schmerzhaft penetriert und kann sich nicht mehr willentlich bewegen. Wie lange diese Zustände andauern vermag sie nicht zu sagen, da ihr lange Zeitsegmente nicht mehr erinnerlich sind... Auch in der Nacht findet sie sich plötzlich in anderen Zimmern oder auf dem Gang wieder. Morgens entwickelt sie Suizidgedanken, weil die Vorstellung, dies allabendlich wieder erleben zu müssen schlecht zu ertragen ist.

In diesem Fall ist der Therapeut gehalten, der Patientin sorgfältigst zu vermitteln, wie sie mit Flashbacks umgeht, wie sie frühzeitig verhindert, in die Dissoziation abzugleiten und wie sie sich rasch vergegenwärtigt, wenn sie im dissoziativen Zustand das Zimmer verläßt. Detaillierte, konkrete Anweisungen (z.B. laute Glocke an die Türklinke hängen), und Übungen mit stufenweiser Exposition zu Hause unter engmaschiger Telefonrückmeldung sind nötig.

Eine andere Patientin, ebenfalls kurz vor der Entlassung berichtet, daß sie erhebliche Schwierigkeiten habe, einen Termin mit ihrer ambulanten Therapeutin zu vereinbaren, da sie sich gekränkt fühle, daß diese während des ganzen stationären Aufenthaltes sich nicht gemeldet hatte. Weiterhin habe sie Angst, den alten Arbeitsplatz wieder auf zu suchen. Die Vorstellung, diese beiden Aufgaben alleine zu bewältigen mache sie wütend, ohnmächtig und hilflos. Sie habe das Gefühl, alle würden sie überschätzen, insbesondere die stationäre Einzeltherapeutin, an die sie sich sehr gebunden fühle, wüßte nicht wie schlecht es ihr gehe, sonst würde sie sich mehr um sie kümmern. Auch sie entwickle drängende Suizidimpulse. In diesem Falle würde eine Intensivierung des therapeutischen Angebotes wahrscheinlich zu einer kurzfristigen Abnahme der Suizidalität führen, spätestens beim nächsten Schritt in Richtung Entlassung aber würde dieses Verhalten aggravieren. Sinnvoll wäre es also, der Patientin zu vermitteln, daß sie von ihrer Einzeltherapeutin nur dann Unterstützung bekommt, wenn sie tatsächlich die schweren Schritte in Richtung Entlassung unternimmt (Koppeln von Positiv-Verstärkern an erwünschtes Verhalten). Ansonsten wäre über eine Reduktion der Einzeltherapiestunden nachzudenken, oder vielleicht eine kurze Pause von Station (24-Stunden Time-Out) angebracht.

Aufbau von Therapiecompliance an Stelle von therapieschädigenden Verhaltensmustern

Zu den therapiegefährdenden Verhaltensweisen, wie sie auch im ambulanten Setting auftreten können kommen unter stationären Bedingungen zwei Kategorien hinzu:

1.Verhaltensweisen, die Mitpatientinnen daran hindern, von der Therapie zu profitieren,
2.Verhaltensweisen, die die Grenzen der Institution überschreiten.

1. Mitpatientinnen störende Verhaltensweisen:

Zunächst sei nochmals darauf hingewiesen, daß entgegen weit verbreiteter Vorurteile Borderline-Patientinnen sich häufig gegenseitig sehr gut verstehen und sich ausgesprochen gut und kompetent unterstützen können. Kommt es zu Schwierigkeiten oder Streitigkeiten, so ist es sicherlich nicht erstes Ziel, diese Konflikte zu vermeiden, sondern die Fähigkeit, mit Konflikten umzugehen, zu verbessern. Die Problemzonen im Umgang mit Mitpatientinnen gliedern sich wieder in zwei Kategorien:

1. Probleme, die aus zu engen und zu dichten Beziehungen entstehen.

2. Probleme, die aus Streitigkeiten und Feindseligkeiten entstehen.

Zur ersten Kategorie gehören das Erzählen von traumatischen Ereignissen, Inhalten von Flashbacks oder Alpträumen. Da gleichfalls traumatisierte Patientinnen durch diese Inhalte häufig stark labilisiert werden, jedoch oft in den Anfangsphasen häufig Schwierigkeiten haben, sich gegen Erzählungen dieser Art zu verwehren, ist während des stationären Aufenthaltes jede Kommunikation über traumatische Inhalte untersagt. Ein klassischer, weil unauflösbarer Konflikt ergibt sich auch aus der vertrauensvollen Mitteilung, “du, ich vertraue dir jetzt an, daß ich mich nach Entlassung töten werde, und ich vertraue auf deine Freundschaft und darauf, daß du dies niemandem mitteilen wirst.” Was immer die ins Vertrauen gezogene Mitpatientin auch unternehmen wird, sie wird von Schuldgefühlen geplagt sein. Die Stationsregel lautet daher: “Wann immer Sie von einer Patientin erfahren, daß sie konkrete Suizidabsichten mit sich trägt, so sind Sie verpflichtet, dies dem Team zu melden.” Die adäquate Antwort auf diese Mitteilung wäre also:” Nachdem du mir dies mitteilst und du weißt, daß ich es melden muß, gehe ich davon aus, daß du genau diese Meldung beabsichtigst.”

Bisweilen kommt es unter stationären Bedingungen zu Rivalitäten um die “Poolposition” im Schweregrad der Symptomausprägung. Dies kann entweder im Kampf um Aufmerksamkeit und Zuwendung durch Therapeuten oder Pflegepersonal begründet sein oder, was häufig übersehen wird, in der mangelnden Selbstvalidierung der Patientin, d.h. die Patientinnen haben häufig Schwierigkeiten, sich das Berechtigtsein ihrer Wünsche nach Hilfestellung einzugestehen und bestätigen sich diese Bedürftigkeit auf der Verhaltensebene. “Ich bin der letzte Dreck, ich habe gar keine Hilfe und Zuwendung verdient. Wenn ich mich schneide und suizidal verhalte, habe ich wenigstens eine Berechtigung, mir selbst zu glauben, daß es mir schlecht geht.” In aller Regel ist die Motivation für diese gruppenbedingte Aggravierung von dysfunktionalen Verhaltensmustern den Patientinnen sehr rasch zugänglich und ebenso rasch zu beenden. Aggressive Angriffe gegenüber Mitpatientinnen haben wir äußerst selten erlebt. Häufiger sind Ausgrenzung oder feindselige und kritische Bemerkungen. Zunächst sollten das Pflegepersonal oder der Einzeltherapeut der betroffenen Patientin helfen, dies eigenständig zu klären und sich gegenüber den Zurückweisungen oder Angriffen durchzusetzen. Ist das nicht möglich, so wird dieses Problem in der Basisgruppe (siehe dort) besprochen.

2. Verhaltensweisen, die die Grenzen der Institution überschreiten

Jede Institution, die psychotherapeutische Behandlung anbietet, organisiert sich in Regeln. Diese dienen primär dazu, den reibungslosen Ablauf zu gewährleisten und komplexe Kommunikationsabläufe zu vereinfachen. In der DBT gilt: „Jede Regel ist dazu da, um Ausnahmen zu begründen.“ Das heisst, es gilt, eine Balance zwischen rigider Einhaltung der Strukturen und individueller Flexibilität zu wahren. Verhaltensweisen, welche diese Balance stören, können sowohl vom Team, als auch vom Patienten als auch von den Mitpatienten ausgehen. Je nach Stil des Hauses besteht die primäre Gefahr in zu rigiden und starren Strukturen, die den Patienten auch noch „zu deren Wohl“ verkauft werden, oder in zu flexiblen, weichen Strukturen, die wenig Klarheit geben und Gelegenheit zu unnötigen, pseudodemokratischen langfädigen Diskussionen anreichern. Jede Station sollte sich jedoch klare und transparente „Grundregeln“ geben. Diese beinhalten den Umgang mit Drogen und Alkohol auf Station, den Umgang mit Fremdaggressivität, sowie den Umgang mit suizidaler Kommunikation.

Befähigung zur ambulanten Therapie:

a.) Aufbau von Fertigkeiten zur Bewältigung von akutem ambulanten Problemverhalten

Die Schlüsselfrage, die sich jeder Mitarbeiter und die Patientin vergegenwärtigen müssen lautet: „Weshalb wird die Patientin gegenwärtig stationär behandelt und nicht ambulant?“

Die Klärung dieser so einfachen Frage ist häufig schwierig und komplex. Sie steht am Beginn jeder Therapie (Stufe I). Als akutes ambulantes Problemverhalten werden alle Bedingungen beschrieben, die eine effektive ambulante Behandlung derzeit verunmöglichen. Dies kann etwa daran liegen, daß die Patientin in ihrem Umkreis keinen kompetenten Therapeuten findet oder daß der jeweilige Therapeut sich nicht mehr in der Lage sieht, mit ihr weiter zu arbeiten. Bisweilen sind die selbstschädigenden Verhaltensmuster so schwerwiegend (z.B. Blutentnahmen bei niedrigen Hämoglobin-Werten), daß behördliche Auflagen eine stationäre Behandlung erzwingen, manchmal wird das Verhalten der Patientin von ihrer Wohngruppe nicht mehr toleriert. Eine Vielzahl unterschiedlicher Gründe also, die eine Vielzahl unterschiedlichster Lösungen bedingen. Immer aber sollte der primäre Behandlungsfokus so gewählt werden, daß nach Beendigung der Therapie die ambulante Behandlung entweder eingeleitet oder fortgesetzt werden kann. Es erscheint also wenig hilfreich, mit einer Patientin, die in ihrer Umgebung keinen ambulanten Therapeuten findet, der bereit und kompetent ist, mit Borderline - Patientinnen zu arbeiten, unter stationären Bedingungen die Bearbeitung von traumatischen Erfahrungen einzuleiten oder an Selbstschädigungen zu arbeiten. Die meisten kennen die Anekdote, die beschreibt, wie spät nachts ein Passant auf einen älteren Herrn trifft, der im Lichtkegel einer Laterne den Boden absucht. „Haben sie etwas verloren?“ „Ja, antwortet der ältere Herr zerknirscht, „meine Hausschlüssel, ich bin ganz verzweifelt, ich suche schon sein einer halben Stunde“. Der hilfreiche Passant, der begonnen hat, ebenfalls erfolglos den Lichtkegel abzusuchen meint nach einer Weile: „sind Sie sicher, daß sie den Schlüssel hier verloren haben?“ „Nein, das nicht, aber hier habe ich wenigstens Licht“.

Um also nicht in diese „Kompetenzfalle“ zu geraten, sollte man den Behandlungsfokus jeweils dahingehend hinterfragen, ob die Patientin nach Erreichung des Behandlungszieles in der Lage sein wird, die Behandlung unter ambulanten Bedingungen fortzusetzen.

b) Aufbau von Fertigkeiten, um Hospitalisierung und Behandlungsverlängerung zu verhindern

Tendenzen, die stationäre Behandlung zu verlängern sind verständlich und eher die Regel als die Ausnahme. Der stationäre Rahmen bildet für Borderline-Patientinnen (leider) häufig ideale Bedingungen: Professionelle Helfer, die auch auf schwierige interaktionelle Muster nicht mit Beziehungsabbruch drohen, Schutz vor Alleinsein, verständnisvolle Mitpatientinnen, Schutz vor Leistungs-Anforderungen, häufig die Bestätigung negativer Selbsteinschätzung „Ich bin der letzte Dreck, ich bin anders als alle anderen, ich bin völlig verrückt.“; Gerade weil diese Bedingungen so ideal sind, muß diese Gefahr von Anfang an benannt werden. Die Patientin muß über Lerngesetze, Verstärker und Kontingenzmanagement   aufgeklärt werden, um so frühzeitig mit ihr zusammen dieser Tendenz gegen zu steuern. Bisweilen erscheint es sinnvoll, die Behandlung zu verlängern: Immer dann und nur dann, wenn die Patientin sich stark bemüht, ihre Entlassung vorzubereiten. Als Beispiele wäre Arbeitsbelastungsversuche anzuführen oder die stufenweise Erprobung des nächtlichen Aufenthaltes zu Hause oder in Hotels. Sicherlich kontraindiziert (aber leider sehr häufig), sind Behandlungsverlängerungen, die an eine Verschlechterung der Symptomatik gekoppelt werden.

c) Aufbau von Fertigkeiten, um die Wahrscheinlichkeit einer Wiederaufnahme zu verringern

Wie bereits ausgeführt, liegt die Wahrscheinlichkeit für eine Borderline-Patientin, nach stationärer Behandlung im nächsten Jahr erneut aufgenommen zu werden, im Schnitt bei 80%. Eine Analyse der jeweiligen Umstände, die zu den stationären Aufenthalten geführt haben, gehört daher bereits in die Stufe I der Therapieplanung und sollte die Wahl des Behandlungsfokus spätestens in Stufe III der stationären Behandlung, also während der Vorbereitung auf die Entlassung prägen.

Behandlungsplanung

Ausgehend von der in der Einzeltherapie erarbeiteten Verhaltensanalyse stellen sich folgende Fragen:

Ist das jeweils definierte Problemverhalten (z.B. explosive Durchbrüche mit Schädelverletzungen)

a) durch eine Vielzahl unspezifischer Umgebungsbedingungen bedingt (Schlafstörungen, Migräne, Arbeitslosigkeit, Menstruationsbeschwerden, Trennung vom Partner, Ärger mit dem Jugendamt, Krankheiten der Kinder...),

b) an situative Auslöser gekoppelt (Kränkungen durch den Ehemann oder Angst, die Kinder zu verlieren),

c) durch spezifische kognitive oder emotionale Schemata prozessiert („ich darf unter keinen Umständen wütend sein, ich darf mich nicht zur Wehr setzen, ich habe kein Recht, mich zu verteidigen...),

d) oder durch die Folgen aufrechterhalten (Zuwendung und Besorgnis des Ehemannes, Abnahme der inneren Spannung, Kopfschmerzen)?

In aller Regel sind diese Fragen nicht leicht zu beantworten, weil viele Faktoren ineinandergreifen. Dennoch hilft dieses Schema als grobe Orientierung: Am einfachsten, und effektivsten zu behandeln sind in aller Regel Problembereiche, die an situative Auslöser gekoppelt sind. Daher sollte dieser Bereich genau untersucht und gegebenenfalls als primärer Behandlungsfokus gewählt werden. Als Methodik bietet sich zumeist die Problemlösung oder Expositionstechniken an.

Fokus der zweiten Wahl ist der Bereich der Konsequenzen. Kontingenzmanagement führt nach kurzfristiger Aggravierung der Problematik (Vorsicht bei Suizidalität) zu rascher und meist wirkungsvoller Veränderung des Problemverhaltens.

Langwierig, schwierig und destabilisierend sind Behandlungen, die auf eine Veränderung der Pläne oder Schemata zielen. Auch wenn sich die meisten Therapeuten rasch auf dieses Thema stürzen, so sollten doch zunächst alle anderen Interventionsebenen überprüft worden sein. In aller Regel gehört die Arbeit an den individuellen Schemata in den Aufgabenbereich der ambulanten Therapie.

Zeigen sich viele unspezifische Problemzonen, so sollten einige wenige herausgegriffen werden und noch einmal einer detaillierten Verhaltensanalyse unterzogen werden, bevor ihre jeweilige Bedeutung hierarchisiert wird.

Also:

1.) Stimulus-Prävention vor

2.) Entkoppelung von Reiz-Reaktionsmustern

3.) Kontingenzmanagement vor

4.) Kognitiver Umstrukturierung

Auch die Behandlungsplanung ist für die Patientin transparent. Unterstützung beim Training der Skills holt sich die Patientin beim Pflegepersonal.

Veränderungsstrategien

Auswahl und Methodik der jeweiligen Veränderungsstrategien unterscheiden sich nicht grundsätzlich von Therapien im ambulanten Bereich.

Anschluß an das angeleitete Fertigkeitentraining dieses in Form einer Selbsthilfegruppe fort.

Ausblick:

Auch wenn wir davon ausgehen, dass die DBT ein wirksamens Behandlungskonzept darstellt, so können wir in keinster Weise damit zufrieden sein. Wir wissen zu wenig über die Wirkweise, über die Prädiktoren und Moderatoren von Therapieerfolg oder Misserfolg. Hier ist die Forschung gefordert.

Auch der Ausbau der Versorgung steht in Deutschland erst in den Anfängen. Sicherlich gibt es derzeit etwa 40 von Dachverband DBT zertifizierte DBT-Stationen, aber die ambulante Versorgung bedarf dringend der Entwicklung! Nur etwa jeder tausendste Borderline-Patient erhält derzeit in Deutschland adäquate störungsspezifische Therapie! Die wichtigsten nächsten Schritte in Hinblick auf eine Verbeserung der Versorgung zielt einerseits auf den Kionder- und Jugendbereich: Frühe Aufklärung, niedere Behandlungsangebote durch Beratungsstellen und ambulante KJP-Angebote. Andererseits sollten auch die komplementären Angebote der psychiatrischen Versorgung sich auf die spezifischen Erfordernisse der Betreuung von Borderline-Patienten einstellen (Jugendhilfe, betruetes Wohnen etc). Und schließlich gibt es noch die große Gruppe der Therapie-Nonresponder, die durch alle Maschen der Versorgung fallen. Hier scheint ein in den USA gerade evaluiertes DBT-Modul für chronisch psychisch Kranke Borderline-Patienten vielversprechend (DBT-ACES)

LITERATUR

Bohus, M., Buchheim, P., Doering, S., Herpertz, S.C., Kapfhammer, H.P., Linden, M., Müller-Isberner, R., Renneberg, B., Saß, H., Schmitz, B., Schweiger, U., Resch, F., Tress, W. S2 Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie. Band 1 Behandlungsleitlinien Persönlichkeitsstörungen. Federführung S. C. Herpertz. Steinkopf-Verlag, 2009a

Bohus, M. & Wolf, M. Interaktives Skills-Training für Borderline-Patienten. Manual zur CD-ROM für die therapeutische Arbeit. Schattauer Verlag, 2009b

Bohus, M. (2002) Borderlinestörung. Fortschritte der Psychotherapie; Hogrefe

Bohus, M., Haaf, B., Simms, T., Schmahl, Ch., Unckel, Ch. and Linehan, M. (2004). Effectiveness of inpatient dialectical behavioral therapy for borderline personality disorder: a controlled trial. Behavior Research and Therapy 42 (5), 487-499

Bohus, M. und Huppertz, M. (2006). Wirkmechanismen von Achtsamkeits-basierter Psychotherapie. Zeitschrift für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychologie 54 (4), 265-275

Bohus, M. & Wolf, M. Interaktives Skills-Training für Borderline-Patienten. Die CD-ROM für Betroffene. Schattauer Verlag, 2009c

Bohus, M., Höschel, K., Schmahl, Ch., Mauchnik,J. (2008). Borderline Störungen. DVD F.M.A. München

Caspar, F. Beziehungen und Probleme verstehen. Huber Verlag, Göttingen, 1996

Dimeff, L., Koerner, K. (eds): Dialectical Behavior Therapy in Clinical Practice. New York, Guilford Press, 2008

Harned MS, Chapman AL, Dexter-Mazza ET, Murray A, Comtois KA, Linehan MM.

Treating co-occurring Axis I disorders in recurrently suicidal women with borderline personality disorder: a 2-year randomized trial of dialectical behavior therapy versus community treatment by experts. J Consult Clin Psychol. 2008 Dec;76(6):1068-75.

Kleindienst, N., Limberger, MF., Schmahl, C., Steil, R., Ebner-Priemer, U. und Bohus, M. (2008): Do improvements after inpatient dialectial behavioral therapy persist in the long term? A naturalistic follow-up in patients with borderline personality disorder. Journal of Nervous and Mental Diseases, 196 (11), 847-51

Linehan M.M. 1993a. Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. Guildford Press, New York.

Linehan M.M. 1993b. Skills training manual for treating borderline personality disorder. Guilford Press, New York, NY.

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