Die Übertragung der Dialektisch - Behavioralen Therapie auf die Behandlung der Antisozialen Persönlichkeitsstörung in der Forensik

(DBT-F)

Angela Oermann, Reinhardt Brück & Martin Bohus

(Erschienen in: Friedhelm Schmidt-Quernheim / Thomas Hax-Schoppenhorst. Professionelle forensische Psychiatrie. Behandlung und Rehabilitation im Maßregelvollzug. Huber Verlag, Bern, pp 201-215.

1. Einführung

Die Arbeit in der Forensik mit Menschen, die eine Antisoziale Persönlichkeitsstörung (ASP) aufweisen, ist für alle Beteiligten schwierig: Häufig sieht man sich als Pfleger und Therapeut einer entwertenden und respektlosen Haltung gegenüber, mangelnder Veränderungsmotivation und der spezifischen Haltung, die Verantwortung für Misserfolge (und für das Delikt) extern zu attribuieren und die Verantwortung für Erfolge intern. Antisoziale Straftäter weisen auf der einen Seite oft ein stark ausgeprägtes Autonomiebedürfnis auf und vermitteln, dass sie ihren Alltag im Griff haben, während sie auf der anderen Seite dazu neigen, Probleme passiv anzugehen und andere dazu zu bringen, ihre Probleme zu lösen. Sie nehmen außerdem oft eine grundsätzlich eher misstrauische Haltung ein und zeigen eine hohe narzisstische Kränkbarkeit, die es ihnen häufig schwierig macht, anzunehmen, dass es die Mitarbeiter in der Forensik auch gut mit ihnen meinen könnten. Diese und andere Eigenschaften erschweren den Umgang und die Therapie mit diesem Klientel erheblich und lösen häufig bei den Professionellen häufig Ärger, Hilflosigkeit, Enttäuschung und Resignation aus: Insgesamt keine guten Chancen für eine solide therapeutische Beziehung als Ausgangsbasis einer erfolgreichen Kriminaltherapie. Der nachfolgende Artikel bietet eine Übersicht über die Grundgedanken und Grundstrukturen der Dialektisch Behavioralen Therapie –in der Forensik (DBT-F), die versucht, mit diesen Schwierigkeiten und Problemen einen guten Umgang zu finden. An einigen Beispielen aus dem Stationsalltag der Klinik für forensische Psychiatrie Haina soll die Umsetzung dieses Konzeptes skizziert werden. Um die forensischen Modifizierungen einordnen zu könne, wird zunächst kurz die Standard-DBT erläutert. Die weiteren Ausführungen beziehen sich im Wesentlichen auf die Behandlung der Antisozialen Persönlichkeitsstörung, wenngleich mit der Modifizierung auch Borderline-Patientinnen in der Forensik angesprochen werden und andere Patienten, die unter Störungen der Affektregulation oder Impulskontrollstörungen leiden. Zu der Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) gibt es bereits umfangreiche Literatur (z.B. Bohus, 2002; Linehan, 1996 u.v.m.)

2. Was ist DBT?

Die DBT wurde Mitte der 80er Jahre von Marsha Linehan für die Behandlung von chronisch suizidalen Frauen entwickelt. Mittlerweile gilt die DBT als das wissenschaftlich am besten abgesicherte Therapieverfahren für Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS). Die Wirksamkeit wurde in mittlerweile 8 kontrolliert – randomisierten Studien nachgewiesen (Übersicht siehe Bohus und Schmahl, 2006). Auf der Grundlage eines neuro-behavioralen Modells, postuliert M.Linehan eine tiefgreifende Störung der Affektregulation als zentralen Problembereich der BPS: Neurobiologische Faktoren, frühe Traumatisierungen und emotionale Vernachlässigungen wirken zusammen und fördern die Entstehung einer hohen emotionalen Verletzbarkeit. Diese ist dadurch gekennzeichnet, dass schon geringfügige Stimuli zu starken emotionalen Reaktionen führen, die häufig länger andauern als bei Gesunden. Obwohl BPS – Patienten durchaus in der Lage sind, spezifische Emotionen wahrzunehmen und diese auch bei anderen zu erkennen, erleben sie doch häufig ausgesprochen intensive Emotionen, die dann nur noch als diffuse Spannungszustände erlebt werden. Die Betroffenen haben gelernt, diese subjektiv als äußerst unangenehm wahrgenommene Spannung effektiv mittels dysfunktionaler Verhaltensmuster abzumildern. So können also Selbstverletzungen, Suizidversuche, Substanzmissbrauch, Essanfälle und auch fremdaggressive Verhaltensmuster im Sinne der Lerntheorie als kurzfristig erfolgreiche Methoden verstanden werden, um einen unangenehmen Zustand zu beseitigen. Langfristig haben diese Methoden jedoch sehr negative Konsequenzen. Letztlich können sämtliche DSM-IV Kriterien der BPS entweder als Folge der Störung der Affektregulation verstanden werden oder als Versuch, diese zu bewältigen. Haben sich die dysfunktionalen Verhaltensmuster erst einmal fest etabliert, so manifestieren sie sich häufig als komorbide Störungen, beeinflussen den Verlauf der BPS erheblich und erschweren damit die Behandlung.

Die Standard- DBT wird unter ambulanten Bedingungen mit Borderline-Patienten durchgeführt. Die Therapieziele orientieren sich am Ausmaß der jeweiligen Problematik: An erster Stelle steht jeweils das Ziel, dem Patienten Kontrolle über seine schwerwiegenden problematischen Verhaltensmuster zu vermitteln. Hierzu verfügt die DBT über ein reichhaltiges Repertoire von störungsspezifischen Fertigkeiten (Skills), welche der Patient zunächst in der Gruppe erlernt, um sie dann mit Hilfe des Einzeltherapeuten und (unter stationären Bedingungen) mit Hilfe des Pflegepersonals zu üben und im Alltag umzusetzen.

An zweiter Stelle steht eine gezielte Verbesserung des emotionalen Erlebens und der Emotions-Regulation.

Um diese und andere untergeordnete Ziele zu erreichen, kommen therapeutische Methoden aus der Verhaltenstherapie, der kognitiven Therapie, der Gestalttherapie, der Hypnotherapie und dem ZEN zum Einsatz. Die DBT ist also ein methodenintegrativer störungsspezifischer Therapieansatz, der mehrere Therapiemodule miteinander kombiniert. Unter ambulanten Bedingungen interagieren Einzeltherapie, Skillsgruppen, Telefonberatung und Supervison. Im stationären Setting ist die DBT als Konzept entwickelt, welches alle Berufsgruppen integriert und jeder spezifische Aufgaben zuweist (Bohus et al., 2000, 2004). Die meisten DBT Stationen bieten folgende Therapiebausteine an: Einzeltherapie, Fertigkeitentraining in der Gruppe, Bezugspflege, regelgeleitete Selbsthilfegruppe, störungsspezifische Wissensvermittlung in der Gruppe, Körpertherapie und Supervision (zur Standard-DBT siehe auch Bohus & Haaf, 2001, Linehan, 1999).

In den letzten Jahren wurden zahlreiche Adaptationen der DBT entwickelt, wie z.B. die DBT-A für adoleszente Borderline-Patientinnen (Miller et al., 2007), DBT-E für komorbide Essstörungen (Telch et al. 1997a; Wisniewski et al., 2007), DBT-S für den Suchtbereich (Linehan et al. 1997; McCain et al., 2007) und DBT-F für den forensischen Bereich (McCann et al., 2000, 2007).

3. Was ist DBT-F?

Die DBT – F wurde in den USA in enger Kooperation mit M. Linehan spezifisch zur intramuralen forensischen Behandlung von Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung und/oder einer Antisozialen Persönlichkeitsstörung entwickelt und evaluiert (McCann et al., 2000, 2007).

An der Klinik für forensische Psychiatrie Haina wurde das Konzept an die deutschen Verhältnisse angepasst und manualisiert. Bei der DBT-F handelt es sich um ein Gesamtstationskonzept, das auf einer sehr engen Zusammenarbeit unterschiedlicher Berufsgruppen beruht. Es zielt in erster Linie auf die Behandlung von zwangsweise untergebrachten Männern und Frauen, die eine Borderline-Persönlichkeitsstörung und/oder eine Antisoziale Persönlichkeitsstörung als Haupt- oder Nebendiagnose aufweisen. Bei den Patienten mit einer Antisozialen Persönlichkeitsstörung soll im deutschen Sprachraum vor allem die Subgruppe der dissozial-impulsiven (nach Cooke & Michie, 2001) angesprochen werden: Die Autoren schlagen drei Faktoren vor, um die Items der Psychopathy Cheklist (PCL von Hare, 1991), das umfassendste und auch reliabelste Konstrukt zur Erfassung der antisozialen Persönlichkeitsstörung, zu bündeln: a) Arroganter interpersoneller Stil (glatter oberflächlicher Charme, grandios, betrügerisch-manipulativ, pathologisches Lügen), b) fehlendes emotionales Erleben (keine Reue, Mangel an Gewissen und Schuldgefühlen, keine Verantwortungsübernahme für das eigene Handeln, oberflächlicher Affekt) sowie c) dissozial-impulsiver Verhaltensstil (ständige Suche nach Stimulation/Neigung zur Langeweile, parasitär, Fehlen realistischer, langfristiger Ziele, impulsiv, verantwortungslos).

Mit DBT-F sollen also vor allem die antisozialen Straftäter angesprochen werden, bei denen der dissozial-impulsive Verhaltensstil im Zentrum der Problematik steht und Aggressionen und Gewalt eher als Ausdruck affektiver Regulationsstörung oder Impulsivität verstanden werden können. Diese Problematik wird häufig noch durch eine geringe Reflexionsfähigkeit sowie durch geringe kognitive, verbale und zwischenmenschliche Fertigkeiten gefördert. Antisoziale Straftäter, die einen deutlich arrogant-interpersonellen Stil und fehlendes emotionales Erleben aufweisen, werden in der aktuell vorliegenden Version des DBT-F nicht angesprochen.

Neben der Behandlung der BPS und der ASP kann die DBT-F auch gut für Straftäter mit anderen Diagnosen eingesetzt werden, sofern Schwierigkeiten mit der Emotionsregulation oder Impulskontrollstörungen im Zentrum der Problematik stehen.

3.1 Grundannahmen über die Therapie

In der Standard-DBT werden Grundannahmen über die Borderline-Patientinnen und die Therapie formuliert. Mit diesen Annahmen werden typische Vorurteile aufgegriffen sowie Sichtweisen formuliert, die dem Team die Behandlung erleichtert, wenn sie beherzigt und angewendet werden.

Im forensisch-psychiatrischen Setting und bei oben beschriebener Indikation können vor allem folgende Annahmen über die Therapie formuliert werden (in Anlehnung an Swenson et al. 2007 und Bohus, 2002):

  1. Behandle die Patienten so, wie du möchtest, dass dein Bruder oder bester Freund behandelt wird.
  2. Die Regeln der DBT-F gelten für die Patienten wie für das Team.
  3. Wir haben mindestens so viel von den Patienten zu lernen, wie diese von uns.
  4. Jede Besprechung über Patienten ist eine Besprechung mit den Patienten.
  5. Das Beste, was ein Team tun kann, ist dem Patienten dabei zu helfen, sich so zu verändern, dass ein Leben ohne Unterbringung möglich ist.
  6. Klarheit, Genauigkeit und Mitgefühl sind von äußerster Wichtigkeit bei der Anwendung der DBT-F.
  7. Die Beziehung zwischen Teammitgliedern und Patienten ist eine intensive Arbeitsbeziehung auf Zeit.
  8. Die Teammitglieder haben aufgrund der hierarchischen Strukturen in der Forensik viel Macht über die Patienten. Diese Macht muss wohlwollend und respektvoll eingesetzt werden.
  9. Das DBT-F-Team kann Fehler dabei machen, die Behandlung effektiv zu gestalten.
  10. Selbst wenn es effektiv angewandt wird, kann es vorkommen, dass mit    DBT-F nicht das erwünschte Ziel erreicht wird.
  11. Teammitglieder, die Patienten mit Persönlichkeitsstörung behandeln, brauchen Unterstützung. Dies gilt vor allem für das Pflegepersonal.

Erfahrungsgemäß ist eine Anwendung und Beherzigung dieser Grundannahmen im forensischen Alltag nicht immer einfach. Es geht auch gar nicht darum, diese Annahmen immer und zu jeder Zeit zu beherzigen. Das wäre sicher nicht möglich. Es geht eher darum, sich mit diesen Grundannahmen im Team auseinander zu setzen und sich ihrer immer wieder bewusst zu werden. Zu Beginn der DBT-F-Implementierung und der Diskussion über Annahmen dieser Art erleben einige Mitarbeiter eher Unsicherheit, fehlende Identifikation und eine höhere emotionale Belastbarkeit. Dies wird jedoch durch eine zunehmende Professionalität ausbalanciert. Allerdings muss gesagt werden, dass nicht jeder professionelle Mitarbeiter gleich gut geeignet ist, mit diesen Grundannahmen zu arbeiten und eine grundsätzlich wertschätzende und respektvolle Haltung einzunehmen.

3.2 Rahmenbedingungen und Struktur

Das DBT-F-Behandlungskonzept ist, wie andere spezifische Ansätze, in dem übergeordneten kriminaltherapeutischen Konzept der Gesamtinstitution verankert (Müller-Isberner, 2004) und wird in Haina schwerpunktmäßig auf einer gemischt-geschlechtlichen Station mit 18 Betten angeboten. Von den 18 Patienten nehmen lediglich zwischen 6-9 Patienten an dem DBT-F-Programm teil, da eine gewisse Fähigkeit, Therapievereinbarungen einzuhalten vorausgesetzt werden muss bzw. die diagnostischen Voraussetzungen für eine Teilnahme zu erfüllen sind.

3.2.1 Hierarchische Gliederung der Behandlungsziele

Die erste und wichtigste Aufgabe liegt, wie bei der Standard-DBT, darin, dem Patienten Kontrolle über seine schwerwiegenden problematischen Verhaltensmuster zu vermitteln. Unter Berücksichtigung forensischen Risikomanagements, kriminaltherapeutischen Prinzipien sowie DBT- Richtlinien, können folgende so genannte primäre Therapieziele formuliert werden:

  1. Reduktion suizidalen, selbst- und fremdschädigenden Verhaltens (suizidales Verhalten, Selbstverletzungen, aggressives Verhalten, Drohen mit aggressivem Verhalten etc.)
  2. Reduktion stationsschädigenden Verhaltens (Diebstahl, Betrug, Drogenmissbrauch, „Vergiften“ der Stationsatmosphäre durch Sticheln und Stänkern, mit den Delikten prahlen etc.)
  3. Reduktion therapiegefährdenden Verhaltens (alles, was den Erfolg der Therapie gefährdet: keine Verhaltensanalyse nach dysfunktionalem Verhalten schreiben, keine Hausaufgaben erledigen, unpünktlich zu den Einzelgesprächen kommen, keine Termine für die Bezugspflegegespräche einholen etc.) Grundsätzlich gilt, dass „Therapiegefährdendes Verhalten“ auch durch strukturelle oder methodische Schwächen auf Seiten des Behandlerteams bedingt sein kann.
  4. Reduktion delinquenzverursachenden Verhaltens (kriminogene Merkmale, falls nicht identisch mit 1.-3.)
  5. Reduktion von Verhaltensmustern, die die Lebensqualität einschränken (depressive Verstimmungen, Panikattacken, Partnerschaftsprobleme etc.)

Diese Therapieziele der ersten Behandlungsphase sind dynamisch hierarchisch gegliedert. Die jeweils aktuell hochrangigsten Verhaltensmuster des Patienten werden im therapeutischen Prozess zum Fokus gemacht: Immer wenn z.B. suizidales oder hoch aggressives Verhalten auftritt, so hat dieses Vorrang vor allen anderen Behandlungszielen. Versäumt der Patient z.B. zweimal in Folge die Einzeltherapie, so wird dies als „therapieschädigendes Verhalten“ eingestuft und fokussiert, falls keine höher – rangigen Problembereiche zu bearbeiten sind.

Linehan (1996) beschreibt neben den primären Therapiezielen noch sekundäre Therapieziele, die weiter unten im Zusammenhang mit den dialektischen Dilemmata kurz dargestellt werden.

3.2.2 Zeitliche Strukturierung der Behandlung

In dem DBT-F-Konzept wird klar zwischen Vorbereitungsphase und eigentlicher Therapiephase unterschieden. Damit übernimmt die DBT – F die Regularien der Standard-DBT.

In der Vorbereitungsphase findet eine vertiefende Diagnostik statt, sofern diese nicht bereits abgeschlossen ist. Des Weiteren werden die Patienten über ihr Störungsbild aufgeklärt. Der Zusammenhang zwischen Einweisungsdelikt und psychischer Störung sowie zwischen Einweisungsdelikt und zusätzlichen kriminogenen Faktoren wird erläutert. Es wird außerdem abgeklärt, inwiefern bei dem Patienten überhaupt eine Indikation für das DBT-F-Programm vorliegt. Auch der Aufbau von Veränderungsmotivation gehört maßgeblich in diese Phase, sowie die Vereinbarung von Behandlungszielen.

Nach Abklärung von Indikation und Motivation wird dem Patienten ermöglicht, an vier so genannten Einführungssitzungen mit anderen potentiellen Programmteilnehmern teilzunehmen. Hier wird den Patienten ausführlich vermittelt, welche Anforderungen und Verbindlichkeiten an die regelmäßige Teilnahme am DBT-F-Programm gestellt werden. Nach diesen Einführungssitzungen begründen alle Patienten schriftlich, ob sie das Angebot wahrnehmen möchten oder nicht. Dabei müssen keine ausführlichen und gut reflektierten Gründe genannt werden. Wenn ein antisozialer Patient schreiben würde, dass er an der DBT- F interessiert ist, um zu lernen, in kritischen Situationen nicht mehr unüberlegt zu handeln und dies tatsächlich ein wichtiger kriminogener Faktor darstellt, dann reicht das völlig aus. Im Rahmen der Teamsitzung (Oberarztvisite) stellt der Patient schließlich seine motivationalen Gründe vor. Nachfolgend kann dann der Therapievertrag aufgesetzt und von allen Beteiligten unterschrieben werden.

Mit Abschluss des Therapievertrages beginnt die eigentliche Therapiephase, die in die unten genannten Module gegliedert ist. Idealerweise sollte spätestens ab diesem Zeitpunkt allen an der Behandlung beteiligten Professionellen klar sein (und nicht nur den Therapeuten!), warum dieser Patient, ausgestattet mit seinen besonderen Persönlichkeitseigenschaften, Grundannahmen und Schemata unter den besonderen konstellativen Faktoren zum Tatzeitpunkt die zur Einweisung führende Straftat begangen hat („vorläufige Deliktanalyse“). Hierbei geht es nicht nur darum, den Zusammenhang zwischen der Störung und dem Delikt zu verstehen und aufzuzeigen, sondern auch die jeweiligen kognitiven, emotionalen und behavioralen kriminogenen Merkmale sowie die entsprechenden Umgebungsvariablen zu identifizieren. Diese funktionelle Bedingungsanalyse bietet die Basis für die Planung der entsprechenden gezielten therapeutisch induzierten Veränderungen und Lernprozesse.

Idealerweise arbeitet das Team ab Eintritt des Patienten in die Therapiephase gemeinsam und systematisch daran, diesen dazu zu befähigen, zunächst Kontrolle über sein schwerwiegendes problematisches Verhalten zu erzielen. In einem zweiten Schritt erarbeitet der Patient im Rahmen der Einzeltherapie seine ausführliche und hochauflösende Deliktanalyse. Dabei wird die vorläufige, im Team erarbeitete Deliktanalyse mit Hilfe des Patienten bestätigt bzw. ergänzt oder auch korrigiert. Es kommt vor, dass die Phase der Verhaltensstabilisierung über den Zeitraum des DBT-F-Programms hinweg dauert. So hatte eine Patientin der hiesigen Klinik mit einer Borderline-Störung zunächst das Programm durchlaufen und erst Monate später die ausführliche Deliktanalyse erarbeiten können. Während der Behandlung hatte sie soviel Vertrauen zum Behandlungsteam gewonnen und so viel eigene Stabilität erreicht, dass sie bei der Erarbeitung der Deliktanalyse offen angeben konnte, ihr Delikt nicht in einem dissoziativen Zustand begangen zu haben, wie sie zwei Jahre lang angab, sondern bei vollem Bewusstsein gewesen zu sein.

Ein Patient kann unter bestimmten Umständen auch aus dem Programm ausgeschlossen werden wenn:

  • unmittelbar lebensbedrohliches oder schweres körperverletzendes Verhalten vorliegt, welches einzelzimmerpflichtig ist (z.B. Gewalt gegen Mitarbeiter oder Mitpatienten; Zündeln etc.)>
  • ein Suizidversuch durchgeführt bzw. im Detail vorbereitet wurde
  • „schweres“ stationsschädigendes Verhalten gezeigt wird, welches einzelzimmerpflichtig ist (z.B. Drogeneinnahme)
  • das Team den Eindruck hat, dass die unterschriebene Vereinbarung nicht mehr zu gelten scheint oder der Patient diese kündigt

„Nicht mehr im Programm sein“ heißt, dass der Teilnehmer aus allen unten genannten Modulen außer der Einzeltherapie ausgeschlossen wird. Zu Beginn eines neuen Bausteins in der Fertigkeitengruppe können Teilnehmer wieder ins Programm aufgenommen werden, wenn sie mittels einer Verhaltensanalyse ihr Fehlverhalten bearbeitet haben. Außerdem sollten sie begründen können, warum eine Fortsetzung im Programm für sie persönlich Sinn macht (was möchte er lernen) und was die anderen Teilnehmer davon haben (was sind seine Stärken). Bei Vorfällen, die oben unter a) einzugruppieren sind, ist eine Verlegung in einen hoch gesicherten Bereich notwendig und eine längerfristige Abwesenheit von der DBT-F-Station die Folge.

Nach Abschluss des DBT-F-Programms verbleiben die Patienten entweder auf der Station, oder sie werden je nach Indikation auf andere Stationen verlegt. Das Programm erstreckt sich auf einen Zeitraum von ca. 9 Monaten. Es ist prinzipiell möglich, einen zweiten Durchlauf anzuschließen.

An dieser Stelle sei gesagt, dass der Aufbau von Veränderungsmotivation in der Arbeit mit antisozialen Straftätern eine besondere Herausforderung darstellt. Sie empfinden meist wenig subjektiven Leidensdruck (sie leiden höchsten unter ihrer Unterbringung) und suchen zum anderen die Ursachen ihrer fatalen Situation in aller Regel nicht bei sich. Vielmehr werden falsche Freunde, der Alkohol oder unglückliche Umstände verantwortlich gemacht. Es bedarf daher einer spezifischen Handhabung dieses Klientels, um sie dazu zu gewinnen, ihre eigenen Verhaltensweisen überhaupt erst unter die Lupe zu nehmen und sie in einem zweiten Schritt zumindest teilweise verändern zu wollen. Erfahrungsgemäß haben sich u.a. folgende Strategien als günstig erwiesen, um Therapiemotivation bei antisozialen Straftätern aufzubauen:

  • Nicht die Einsicht in die eigene Unzulänglichkeit zum zentralen Fokus der Therapie machen. Besser: Klärung der Ziele/Lebenspläne des Patienten (z.B. größtmögliche Unabhängigkeit von anderen Menschen: „Mein eigener Herr sein“) und herausfinden lassen, ob die Konsequenzen seiner typischen Verhaltensmuster mit diesen Zielen übereinstimmen
  • Pro und Contra („Was spricht dafür, am DBT-F-Programm teilzunehmen, was dagegen?“)
  • Immer wieder auf die Ebene der persönlichen Relevanz gehen: „Was könnte diese Fertigkeit mit Ihnen und Ihrem Aufenthalt zu tun haben?“, „In welchem Zusammenhang könnte der Baustein mit Ihrer Delinquenz und mit mangelndem Vorankommen in der Klinik zu tun haben?“ etc.
  • Manchmal ist das Prinzip „Einsichtsänderung durch Verhalten“ dem Prinzip „Verhaltensänderung durch Einsicht“ vorzuziehen. Eine Verhaltensänderung führt in der Regel zu weniger Problemen, besserem Zurechtkommen in der Klinik, zu mehr Kontrolle über das eigene Verhalten etc. und verstärkt sich dadurch selber (Eucker, 2005).
  • Keine Machtkämpfe, keine vorwurfsvollen Konfrontationen, keine „Beweisführungen“, kein Moralisieren
  • Betonung der freien Wahlmöglichkeiten (die Teilnahme am Programm ist freiwillig; sie haben stets und immer die Wahl, wie sie sich in bestimmten Situationen verhalten, Ziel des DBT-F-Programms ist lediglich ein größeres Verhaltensrepertoire zur Verfügung zu haben) u.v.m.

3.2.3 Die stationären Behandlungsmodule

Die gewünschten Veränderungs- und Lernprozesse während der Therapiephase basieren auf oben beschriebener Deliktanalyse und gestalten sich in dem DBT-F-Programm in einem Zusammenwirken unterschiedlicher Module:

Einzeltherapie

Die Beziehung zwischen den Einzeltherapeuten und den Patienten kann als intensive Arbeitsbeziehung auf Zeit verstanden werden. Gerade weil die Unterbringung in der Forensik oft mehrere Jahre braucht, ist es besonders schwierig aber unerlässlich, sich immer wieder die zeitliche Limitierung und den beruflichen Charakter der Beziehung klar zu machen.

In einer Studie von Müller-Isberner & Jöckel (1997) an hessischen Maßregelvollzugspatienten fanden sich pro Patient im Durchschnitt 2,5 Delinquenzursachen. Die wichtigsten kriminogenen Merkmale waren: psychische Störungen, Einnahme psychotroper Substanzen, Dissozialität, kognitive Beeinträchtigungen und exogene Tatinduktion. Erfolgreiche psychiatrische Kriminaltherapie setzt sich entsprechend aus verschiedenen therapeutisch wirksamen Maßnahmen zusammen (Müller-Isberner, 2004). Eine Aufgabe des Einzeltherapeuten liegt darin, die Fäden dieser verschiedenen Maßnahmen (inklusive der des DBT-F- Programms) zusammen zu halten. Er ist Ansprechpartner für alle anfallenden Fragen und Belange.

Neben den zahlreichen Aufgaben im Rahmen der Kriminaltherapie, besteht eine wichtige Funktion des Einzeltherapeuten darin, in einer wertschätzenden und

respektvollen Grundhaltung die Patienten dabei zu unterstützen, kriminelles und dysfunktionales Verhalten ab- und prosoziales und funktionales Verhalten aufzubauen. Hierbei muss auf Faktoren seitens des Patienten und seitens der Umwelt geachtet werden, die effektivere Verhaltensweisen des Patienten behindern und dysfunktionales Verhalten begünstigen.

Der DBT-F-Therapeut hat außerdem die Aufgabe, während des gesamten therapeutischen Prozesses oben beschriebene Therapiezielhierarchie im Auge zu behalten und die jeweils gezeigten problematischen Verhaltensmuster einzuordnen und sie zum Behandlungsfokus zu machen. Es gilt außerdem, neu erlernte Fertigkeiten in die Therapieplanung zu integrieren und Veränderungsprozesse voranzutreiben, ohne die Balance für die Akzeptanz des aktuellen Zustandes zu verlieren.

Eine weitere Aufgabe des Einzeltherapeuten besteht darin, immer wieder die Motivationslage des Patienten im Auge zu behalten. Es kann nicht oft genug betont werden, dass die Motivierung und „cheerleading“ zur Aufgabe des Therapeuten dazu gehört.

Skillstraining

In dem Skillstraining werden neue Fertigkeiten (skills) vermittelt und geübt, mit deren Hilfe die Patienten Veränderungen auf der Ebene des Verhaltens, der Gefühle und der Gedanken bewirken können, die zu Schwierigkeiten und/oder zu seelischem Leid führten. Die Fertigkeiten stellen eine Alternative zu den bisherigen selbst- und fremdgefährdenden Verhaltensmustern dar. Die Vermittlung findet in Haina zwei Mal pro Woche à 1,5 Stunden statt und kann von Einzeltherapeuten und Pflegepersonal geleitet werden. Um dem Zwangskontext und den Besonderheiten der Antisozialen Persönlichkeitsstörung Rechnung zu tragen, mussten zahlreiche Modifikationen erfolgen. Das Training wurde z.B. inhaltlich stark vereinfacht, da in der Forensik auch solche Patienten angesprochen werden sollen und müssen, die über intellektuelle und schulische Defizite verfügen. Daher kommen immer wieder Cartoons, Videosequenzen, kurzweilige Tischspiele und eingestreute Übungen mit viel Bewegung und Witz zum Einsatz. Abwechslung, Kurzweiligkeit und die Vermeidung einer Atmosphäre von „Schulunterricht“ soll der bei antisozialen Straftätern schnell aufkommenden Langeweile entgegenwirken und die Aufmerksamkeit größtmöglich sichern. Die Fertigkeiten werden in sieben verschiedenen Bausteinen gelehrt:

„Innere Achtsamkeit“, „Stresstoleranz“, „Umgang mit Gefühlen“, „Zwischenmenschliche Fertigkeiten“, „Empathie“, „Moralische Urteilsfähigkeit“ und „Problemlösen“. Die ersten vier Bausteine sind eng an die Standard-DBT angelehnt, die letzten drei Module wurden neu entwickelt.

Das Training findet als teil-offene Gruppe statt, so dass nach Abschluss eines Bausteins neue Teilnehmer aufgenommen werden können. In der forensischen Adaptation ist es für einzelne Patienten auch möglich, nur einen einzigen Baustein zu besuchen, wenn mangelndes Durchhaltevermögen für das komplette Training oder intellektuelle Schwierigkeiten zu befürchten sind.

Abschließend sei erwähnt, dass es bei dem Fertigkeitentraining nicht der interaktionelle Prozess im Mittelpunkt steht, sondern die Vermittlung und das Training von Kompetenz.

Pflegepersonal

Dem Pflegeteam kommt eine entscheidende Bedeutung bei der Umsetzung des DBT-F- Konzeptes zu, da diese die unmittelbaren Interaktionspartner der Patienten im Stationsalltag sind und als Gruppe gesehen im 24-Stunden-Kontakt mit dem Patienten stehen. Es kann nicht genug betont werden, dass eine erfolgreiche Implementierung eines spezifischen Behandlungskonzeptes damit „steht und fällt“, wie ausführlich das Pflegeteam einbezogen wird und wie genau dieses um wichtige Elemente des Konzeptes wissen und dieses anerkennen.

Im Idealfall ist das therapeutische Vorgehen eingebettet in eine wohlwollend-respektvolle Stationsatmosphäre. Das Vorgehen ist zu jeder Zeit transparent und für den Patienten nachvollzieh- und berechenbar. Willkür verstärkt die Ohnmacht der Patienten und erhöht das ohnehin schon bestehende Machtgefälle zwischen Patienten und Mitarbeitern in der Forensik. Idealerweise balanciert auch das Pflegepersonal zwischen stützend-annehmender und wohlwollend fordernder, auf Veränderung fokussierter Haltung. Bei forensischem Pflegepersonal droht dieser Balance manchmal Gefahr, da sie häufig auch mit schweren Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis zu tun haben. Dieses Klientel zeigt sich häufig offensichtlich krank, überfordert, wenig belastbar und „schuldunfähig“. Im Gegensatz dazu zeigen sich persönlichkeitsgestörte Rechtsbrecher häufig insgesamt belastbarer und weniger offensichtlich krank. Die Folge ist, dass die Kompetenzen der persönlichkeitsgestörten Patienten gemeinhin eher überschätzt werden. Mangelnde Fähigkeiten, Angst vor Gesichtsverlust oder Scham werden als motivationales Problem verkannt oder als Feindseligkeiten gegen das Team verstanden (vgl. auch Bohus, 2001).

Als besonders hilfreich haben sich in diesem Zusammenhang Fallbesprechungen sowie die umfangreiche und regelmäßige Fortbildung in DBT und DBT-F erwiesen: erst wenn ich mich mit der Anamnese des einzelnen Patienten ausführlich auseinandergesetzt habe und diese mit dem biosozialen Modell der jeweiligen Störung in Beziehung setzen kann, kann ich verstehen, warum dieser Mensch heute so empfindet und handelt. Erst dann kann ich nachvollziehen (was nicht mit gutheißen zu verwechseln ist!), warum jemand bestimmte kognitiv-emotionale Schemata entwickelt hat, warum jemand Verantwortung abgibt, warum jemand bestimmte Fertigkeiten einfach nicht gelernt hat und auch, warum jemand zu einem bestimmten Zeitpunkt unter ganz bestimmten Bedingungen das konkrete Delikt begangen hat. Hochauflösende Verhaltens- und Deliktanalysen helfen uns, solche Dinge besser zu verstehen.

Bewährt hat sich außerdem, immer wieder folgende Grundhaltung zu vermitteln: der Patient ist trotz Zwangskontext eine mündige Person mit spezifischen Problemen, die aufgrund genetischer Faktoren, einer neurobiologischen Prädisposition und pathologischen Kindheitserlebnissen erklärbar sind.

Aufgabenbereiche des Pflegepersonals

An dieser Stelle sei gesagt, dass aufgrund der hohen Präsenz auf Station und aufgrund der vielfältigen Aufgaben im Rahmen der Kriminaltherapie wohl keine Berufsgruppe so belastet ist, wie die des Pflegepersonals (gefolgt von den Ergotherapeuten, die zumindest in der Forensik Haina ebenfalls sehr viel Zeit mit den Patienten verbringen). Wirft man einen kurzen Blick auf die Arbeitsbedingungen und auf die vielfältigen Aufgaben des Pflegepersonals, erübrigen sich sämtliche Erklärungen zum Thema Belastung: sie arbeiten in anstrengenden Schichtdiensten, sind in ständiger Alarmbereitschaft, müssen bei handfesten Auseinandersetzungen aktiv eingreifen, haben geringere Verdienstmöglichkeiten, mangelnde Aufstiegsmöglichkeiten und sind immer wieder Spannungen zwischen ihren und anderen (vor allem den akademischen) Berufsgruppen ausgesetzt. Ihre Aufgaben sind u.a. Sorge dafür tragen, dass kein kriminelles Milieu auf Station entsteht, auf mögliche Gefährdungen achten, Sicherheitsvorkehrungen überwachen, Regeln sowie Werte und Normen im täglichen Umgang vertreten und den Patienten nahe bringen, auf eine sinnvolle Tagesstrukturierung und auf die Körperhygiene der Patienten achten, u.U. pflegebedürftige Patienten versorgen, Fertigkeiten im täglichen Leben nahe bringen oder bereits vorhandene fördern und festigen, Sozialfahrten unternehmen und die Absprachefähigkeit der Patienten genau im Auge behalten, Vertraute für die Patienten sein, aber auch „Prellbock und Fußabtreter“. Diese Liste ist um ein Vielfaches zu ergänzen und vermutlich ist über die schwierige Situation der Pflege schon viel geschrieben worden. Wir möchten es an dieser Stelle trotzdem nicht unerwähnt lassen, weil dies manche Erklärung dafür liefert, warum die Pflege manchmal emotional und persönlich deutlich mehr involviert ist als die Teammitglieder, die nicht an vorderster Front arbeiten.

Zu den spezifischen Aufgaben im Rahmen des DBT-F-Programms:

  • Umsetzung eines geeigneten Kontingenzmanagements: Das Pflegepersonal folgt dem Grundprinzip, angemessenes und prosoziales Verhalten zu verstärken und dysfunktionale sowie prokriminelle Handlungen und Einstellungen unmittelbar zu korrigieren. Idealerweise signalisiert die Pflege den Patienten bei dysfunktionalem Verhalten, dass ihr Verhalten im subjektiven Kontext nachvollziehbar ist (Validieren) und unterstützt sie gleichzeitig dabei, funktionalere Verhaltensweisen auszuprobieren (Veränderung). Entscheidend ist, dass Gewalt oder Androhung von Gewalt in keinster Weise toleriert wird und empfindliche Sanktionen nach sich zieht (Absonderung von der Gemeinschaft, Verlegung in einen höher gesicherten Bereich, Rückstufungen etc.). Die konsequente Umsetzung eines geeigneten Kontingenzmanagements bestimmt maßgeblich den Erfolg der Behandlung.
  • Durchführung von Bezugspflegegesprächen: hierbei handelt es sich um strukturierte Kontakte zwischen der Bezugspflege und den Patienten. Das Pflegepersonal gibt Unterstützung bei der Umsetzung der Skills und Hilfestellungen bei den Hausaufgaben. So finden Rollenspiele statt, Protokolle werden gemeinsam durchgesprochen etc. Der Patient ist selbst dafür verantwortlich, sich ca. einmal pro Woche für etwa 30 Minuten um einen Termin bei der Bezugspflege zu kümmern.
  • Vermittlung von Orientierung hinsichtlich Behandlungsplanung und Zielsetzung
  • Skills-Coaching bei Krisen und Auseinandersetzungen
  • Ausgeben und kurze Besprechung von Verhaltensanalysen, wenn dysfunktionales Verhalten gezeigt wurde
  • Unterstützung bei der Erstellung der Deliktanalysen
  • Motivation des Patienten zur Therapie und Vermittlung von Hoffnung
  • Kontrolle und Besprechung der Wochenprotokolle
  • Expositionstraining im Rahmen von Sozialtrainingsfahrten

Bezugsgruppe

Sämtliche Teilnehmer des DBT-F-Programms stellen die Bezugsgruppe dar. Diese regelgeleitete Selbsthilfegruppe verfolgt vorrangig das Ziel, die Eigenverantwortung der Gruppenmitglieder zu stärken. Die Teilnehmer treffen sich einmal pro Woche ohne Teammitglieder und wiederholen die neuen Fertigkeiten, die zuletzt im Skillstraining vermittelt wurden. Hier können Verständnisfragen von den Patienten selber besprochen und beantwortet werden. Des Weiteren planen die Patienten in diesem Forum angenehme Tätigkeiten, die sie sich explizit für das Wochenende vornehmen. Damit werden die Patienten in die Pflicht genommen, sich selber um eine Tagesstrukturierung Gedanken zu machen und nicht am Wochenende gelangweilt in den Tag zu leben und unzufrieden zu sein. Auch Probleme, welche die Therapie behindern, können zum Thema gemacht werden. Die Bezugsgruppe kann außerdem Veränderungen im Therapieprogramm vorschlagen und somit dazu beitragen, die Therapie ständig zu verbessern.

Nach anfänglichen Berührungsängsten, eine Gruppe ins Leben zu rufen, die sich ohne Teammitglieder trifft, ist die Erfahrung damit in der Forensik Haina ausgesprochen positiv. Die Patienten haben sich regelmäßig getroffen, verschiedene Aufgaben untereinander verteilt (wer leitet die Gruppe, wer achtet auf die Zeit etc.), Hausaufgaben besprochen, Rollenspiele durchgeführt etc. Sie selbst berichteten von Sitzungen, die befremdlich, unangenehm und zäh waren und dann aber auch von sehr fruchtbaren Sitzungen, in denen sie etwas gelernt haben und die Spaß gemacht haben. Ein Patient berichtete z.B., dass seine wichtigste Erfahrung bei diesen Treffen die war, eine Gruppe anzuleiten. Dies habe er sich zuvor weder zugetraut, noch habe er andeutungsweise geahnt, dass er hier Stärken aufzuweisen hat.

Basisgruppe

Inhalt der Basisgruppe ist einerseits die Vermittlung störungsspezifischen Wissens („Was versteht man unter kognitiv/emotionalen Schemata?“, „Welche angenehmen Emotionen gibt es?“, Wie stehen Gedanken und Emotionen im Zusammenhang?“ etc.) andererseits grundlegende Wissen über Verhaltenstherapie und Veränderungsstrategien. Zudem sollte sich hier die Möglichkeit bieten, Probleme, die innerhalb der Bezugsgruppe entstehen, unter therapeutischer Anleitung zu lösen.

Externe Achtsamkeitsgruppe

In dieser Gruppe werden einmal pro Woche für etwa 30 Minuten auf sehr lebensnahe Art und Weise Achtsamkeitsübungen geübt und vermittelt. Im Anschluss findet eine Nachbesprechung zu den Übungen statt.

Achtsamkeit ist ein Begriff aus dem Zen und beschreibt die bewusste und gezielte Wahrnehmung aller im Hier und Jetzt auftretender Phänomene.

Dies bezieht sich sowohl auf innere Geschehnisse (Gedanken, Gefühle und physiologische Prozesse) als auch auf äußere Geschehnisse, die sich mit Hilfe der 5 Sinne wahrnehmen lassen. Mit fortschreitender Übung entwickelt und verbessert der Patient seine Fähigkeit, einen „selbsteflektiven Standpunkt“ einzunehmen, eine „metakognitive Bewusstheit“, und damit Abstand zu gewinnen von starken Emotionen, drängenden Handlungen und Impulsen.,Das übergeordnete Ziel ist das Erlernen von Kontrolle über sich selbst. Achtsamkeit sollte aufgrund ihrer präventiven Funktion regelmäßig geübt werden.

Erfahrungsgemäß lässt sich in Haina zu Beginn der Gruppe beobachten, dass vor allem (antisoziale) Männer diesen Übungen kritisch gegenüberstehen und als „Kinder-„ oder „Weiberkram“ bezeichnen. Tatsächlich findet im weiteren Verlauf eine Veränderung dieser Haltung statt und bislang konnte jeder Teilnehmer mehrere Übungen für sich entdecken und nutzen, was nicht zuletzt mit der Feinfühligkeit und Bodenständigkeit im Zusammenhang steht, mit der in Haina die Ergotherapeutin die Übungen vermittelt.

Teamsitzung

Idealerweise findet einmal pro Woche eine Teamsitzung statt, in der sich alle Mitarbeiter des therapeutischen Teams treffen. Hier werden Behandlungsziele und –planungen vorgestellt, der Therapieverlauf gemeinsam gesteuert und die einzelnen Module koordiniert. Ein wichtiger Aufgabenbereich ist die inhaltliche und emotionale Unterstützung der Teammitglieder (Bohus, 2001).

In der Forensik Haina findet dieses Treffen im Rahmen der Oberarztvisite statt. Aufgrund der Größe der Klinik und der zahlreichen Verpflichtungen einzelner Mitarbeiter ist es bislang nicht möglich gewesen, alle am DBT-F-Programm beteiligten Mitarbeiter an der Oberarztvisite zu beteiligen. Hier ist dringend Veränderungsbedarf! (soll ich das lieber weglassen? Ich fühle mich unwohl, so zu tun, als hätten wir das)

Dialektische Dilemmata bei der Behandlung der Antisozialen Persönlichkeitsstörung

Linehan (1996) stellte im Laufe ihrer Arbeit mit Borderline-Patientinnen fest, dass es immer wieder dieselben Verhaltensmuster der Patientinnen waren, die in der Behandlung zu Schwierigkeiten führten. Sie formulierte aus diesen so genannte dialektische Dilemmata, mit denen sich die Patientinnen selber konfrontiert sehen sowie ihr Gegenüber (also auch die Therapeuten), wenn sie mit den Patientinnen in Kontakt treten. Sie lassen sich als dialektische Dimensionen mit zwei gegenüberliegenden Polen beschreiben. Die Patientinnen oszillieren typischerweise zwischen diesen beiden rigiden und ineffektiven Verhaltensmustern hin und her und sind häufig nicht dazu in der Lage, eine ausgewogene Position oder Synthese zu finden. Diese Verhaltensmuster stehen im Zusammenhang mit den primären Therapiezielen und bestimmen die so genannten sekundären Therapieziele. Linehan (2000) betont, dass bei unterschiedlichen Störungen unterschiedliche sekundäre Therapieziele zu entwickeln sind.

Im Folgenden werden wesentliche Dilemmata dargestellt, die eine Rolle bei der Behandlung der Antisozialen Persönlichkeitsstörung spielen und immer wieder zu Schwierigkeiten führen. Die wesentlichen dialektischen Dimensionen mit ihren gegenüberliegenden Polen sind: 1. Scheinbare Kompetenz versus aktive Passivität; 2. Identifikation als kriminelle Persönlichkeit versus Identifikation als unbescholtener Bürger; 3. Einsamer Wolf versus Vertrauen schenken und in Kontakt treten

Dilemma: Scheinbare Kompetenz versus aktive Passivität (modifiziert nach McCann et al., 2007)

Dieses für die Behandlung von Borderline-Störungen formulierte dialektische Dilemma kann ebenfalls auf die Antisoziale Persönlichkeitsstörungen übertragen werden. Scheinbare Kompetenz meint die Tendenz der Patienten, den Eindruck zu hinterlassen, viele gute Fertigkeiten angesichts ihrer Bewältigung des Alltags zur Verfügung zu haben. Bei antisozialen Straftätern kommt es klassischer Weise immer wieder vor, dass sie unter den äußeren Bedingungen der Behandlungsstation gute zwischenmenschliche Fertigkeiten und Selbst-Management-Fertigkeiten zeigen. Sie sind dazu in der Lage, auf einen antisozialen Lebensstil und auf antisoziale Verhaltensmuster zu verzichten und können mit Konflikten umgehen. Aber: Die Fähigkeit, unter therapeutischer Begleitung der Behandlungsstation seine Impulse und das Ausleben seiner Emotionen unter Kontrolle zu halten, garantiert nicht, dies auch in einem anderen Setting zu können. Der Kontext einer forensischen Behandlungsstation ist nicht vergleichbar mit einem Leben außerhalb dieser Strukturen.

Aktive Passivität meint die Tendenz, Probleme passiv anzugehen und nicht aktiv und mit Entschiedenheit. Hinzu kommt die Tendenz, die Lösung für eigene Probleme von der Umgebung zu fordern. Die Patienten zeigen also Aktivität darin, andere dazu zu bringen, ihre Probleme zu lösen und eine Passivität bei eigenen Problemversuchen. Dieses Verhaltensmuster liegt bei Borderline-Patientinnen u.a. darin begründet, dass sie sich hilflos und unzulänglich angesichts des zu lösenden Problems fühlen und die Gewissheit haben, dass es andere besser können. Bei der oben beschriebenen Subgruppe antisozialer Straftäter liegt der Fall oft anders. Sie haben häufig Schwierigkeiten, Probleme überhaupt erst zu erkennen. Erkennen Sie, dass sie ein Problem haben, verstehen sie es oft nicht (Ross & Fabiano, 1986). Sie fühlen sich angesichts des Problems also ebenfalls überfordert und hilflos. Scham, eine für dieses Klientel typische Angst vor Gesichtsverlust und dysfunktionale Grundannahmen („Du kannst keinem Menschen trauen“; „Ich darf keine Schwäche zeigen, sonst tanzen mir andere auf der Nase herum“ etc.) interferieren an dieser Stelle mit effektivem Verhalten, wie z.B. zwischenmenschliche Fertigkeiten einzusetzen und jemanden um Unterstützung zu bitten. Stattdessen engagieren sie sich in Verhaltensweisen, die Autoritäten auf den Plan rufen und Interventionen garantieren: z.B. den Job von heute auf morgen schmeißen, lauthals in der Oberarztvisite ankündigen, dass das Pflegepersonal dem Patienten aus dem Weg zu gehen hat, gegen „harmlose“ Stationsregeln verstoßen (wie z.B. Geld leihen), Lügen erzählen, die schnell entdeckt werden etc. Für eine scheinbar kompetente Person stellen diese Verhaltensweisen oft die einzige Möglichkeit dar, anderen zu signalisieren, dass sie in Wirklichkeit ihr Problem nicht alleine bewältigen können und Hilfe brauchen.

Scheinbare Kompetenz versus aktive Passivität stellt auch das Behandlungsteam vor ein dialektisches Dilemma. Ein Team, das eine Person für kompetenter hält, als es wirklich ist, wird zu hohe Ansprüche an die Person stellen, kein Fertigkeitentraining anbieten, die Botschaften von Hilflosigkeit nicht erkennen und mangelnden Fortschritt in der Therapie eher auf „Widerstand“ als auf fehlende Fähigkeiten zurückführen. Ärger, Enttäuschung und Hoffnungslosigkeit seitens des Teams wären die Folge. Dies wird der Patient als Invalidierung erleben und er wird zur Seite der aktiven Passivität oszillieren. Unterschätzt nun das Team die tatsächlich vorhandenen Fähigkeiten des Patienten und gibt seinen impliziten Forderungen nach, für ihn aktiv das Problem zu lösen, entstehen ebenfalls Schwierigkeiten. Zum einen würde der Patient natürlich herzlich wenig dabei lernen, zum anderen würde ein antisozialer Straftäter mit seinem hohen Autonomiestreben dieses Vorgehen ebenfalls als invalidierend erleben. Die Folge wäre, sehr deutlich zu machen, dass er keinerlei Hilfe bei der Lösung seiner Probleme benötigt und damit eine Oszillation zurück auf die Seite, sich wieder scheinbar kompetent zu präsentieren.

Bei einseitiger Beachtung einer der beiden Pole wäre also in beiden Fällen die therapeutische Beziehung in Gefahr, der Patient würde den Therapeuten abwerten, sich weiteren therapeutischen Einflussnahmen verschließen und gegebenenfalls dysfunktionales Verhalten zeigen, das unter den ersten Therapiezielen einzuordnen ist. Abschließend sei noch eine Gefahr genannt, die sich ergibt, wenn sich Patienten scheinbar kompetent verhalten: dieser Patient wird vom Team u.U. weniger intensiv bei der Generalisierung der Fertigkeiten auf Bedingungen außerhalb der forensischen Unterbringung unterstützt, als das bei einem Patienten der Fall wäre, der hier offensichtlich Schwierigkeiten hat und signalisiert, dass er Hilfe benötigt. Während der Patient also sein Verhalten an die Strukturen der Unterbringung adaptiert hat, versagen sie u.U. in einem neuen Setting.

Die Lösung des dialektischen Dilemmas der Therapeuten liegt darin, Schwierigkeiten bei der Alltagsbewältigung und beim Lösen von Problemen zu erkennen und gleichzeitig aktives Bemühen seitens des Patienten zu fordern und zu fördern.

Als sekundäre Therapieziele können aus diesem Dilemma eine Verbesserung aktiven Problemlösens bzw. eine Reduktion der aktiven Passivität abgeleitet werden sowie eine Förderung genauen Mitteilens von Emotionen und Kompetenzen.

Dilemma: Identifikation als kriminelle Persönlichkeit versus Identifikation als unbescholtener Bürger (modifiziert nach McCann et al., 2007)

Identifikation als kriminelle Persönlichkeit meint die Bevorzugung antisozialer Lebensstile und Verhaltensweisen, die Idealisierung kriminellen Verhaltens, betrügerisch-manipulatives Verhalten, fehlende Übernahme von Verantwortung, impulsiv-aggressives Auftreten, prokriminelle Einstellungen und Denkmuster etc.

Identifikation als unbescholtener Bürger meint, dass die Patienten ein Leben mit Ehefrau, Kindern, Hund und Biedermeierschrank anstreben und dabei teilweise deutlich konservativere Vorstellung vom Lebensalltag haben, als z.B. das Behandlungsteam. So können sie die unverrückbare Vorstellung haben, nie wieder straffällig zu werden, ihre Kinder niemals ungerecht zu behandeln, regelmäßig arbeiten zu gehen und eine liebevolle Frau zu Hause zu haben, die es nicht „nötig“ hat, zusätzlich zu arbeiten etc. In solchen Phasen kann es vorkommen, dass die Patienten plötzlich Kontakt mit ihren Kindern, Exfrauen oder auch Eltern aufnehmen wollen, zu denen schon lange Zeit kein Kontakt mehr bestand. Manchmal reicht schon der Gedanke daran, dies in die Tat umzusetzen, um Unsicherheit und Hoffnungslosigkeit auszulösen, und um dann zu dem Pol Identifikation als kriminelle Persönlichkeit zurück zu kehren. Manchmal ist es aber schlichtweg einfach nur der Alltag in dem sehr restriktiven forensischen Setting, in dem täglich das Machtgefälle zwischen Mitarbeitern und Patienten deutlich wird, in dem es immer wieder zu autonomiebedrohenden Maßnahmen kommen muss (Spintkontrollen, Urinkontrollen, Verwarnungen aufgrund von Fehlverhalten etc.), die dazu führen, sich als „Opfer“ zu fühlen und zu dem Pol Identifikation als kriminelle Persönlichkeit zu oszillieren.

Für das Team stellt sich diese Thematik folgendermaßen dar: Um gute und erfolgreiche Kriminaltherapie durchzuführen, müssen sich die Teammitglieder auf der einen Seite während der gesamten Behandlung über das Ausmaß des Patienten als kriminelle Persönlichkeit klar werden. Das Behandlungsteam darf nicht aus den Augen verlieren, zu welchen Straftaten der Patient unter welchen Umständen in der Lage ist. Auf der anderen Seite darf diese Sicht auch nicht einseitig in den Fokus rücken, denn dann ist keine Veränderung mehr möglich. Ist der Patient mit einem Team konfrontiert, das ihn ausschließlich auf seine kriminelle Persönlichkeit reduziert, stellt dies für ihn eine Invalidierung dar und bestätigt und verfestigt seine antisozialen dysfunktionalen Grundannahmen: „Nur der Stärkste überlebt“, „Wenn ich andere nicht herumstoße, werde ich herumgestoßen“, „Auge um Auge, Zahn um Zahn“ etc. Es wird zu keiner soliden und vertrauensvollen therapeutischen Grundlage kommen und der Patient wird sich therapeutischen Einflüssen entziehen. Im schlimmsten Fall konsolidiert man die kriminelle Identifikation. Das dialektische Dilemma für das Team beinhaltet in diesem Fall, sich auf der einen Seite dieser kriminellen Identifikation des Patienten sehr klar zu werden und das auch zu vermitteln und zugleich dem Patienten wertfrei zu helfen, sich zu ändern und an den dynamischen kriminogenen Faktoren, wie z.B. schlechte Problemlösefähigkeit, emotionale Instabilität, antisoziales Denken u.v.m. zu arbeiten: „Sie haben ein schweres Delikt begangen, indem sie einen anderen Menschen schwer verletzt haben. Selbstverständlich führt das dazu, dass wir mit Lockerungsstufen vorsichtig sind!“ und gleichzeitig: „Lassen Sie uns gemeinsam herausfinden, wie sie besser mit Ärger und Gereiztheiten umgehen können als aktuell, damit sie irgendwann straffrei leben können“.

Es versteht sich von selber, dass es Patienten gibt, die trotz dieser balancierten und beide Seiten beachtenden Vorgehensweise nicht entlassbar sind, da die Legalprognose schlecht bleibt.

Aus diesem Dilemma lassen sich folgende sekundäre Therapieziele ableiten: Reduktion der Identifikation als kriminelle Persönlichkeit und Steigerung der Identifikation als unbescholtener Bürger.

Dilemma: Einsamer Wolf versus Fraternisierung

Einsamer Wolf bei antisozialen Straftätern meint, dass die Menschen im Allgemeinen und das Behandlungsteam im Besonderen als Feinde betrachtet werden und ein therapeutisches Bündnis und eine offene, aktive Mitarbeit nicht wirklich möglich sind. Stattdessen entziehen sich die Patienten dem Kontakt und wirken undurchschaubar oder die Behandlung wird offen boykottiert, die Mitarbeiter abgewertet, Anzeigen erstattet, Beschwerden verfasst etc. Der Patient nimmt „wirklichen“ positiven Kontakt nur zu Seinesgleichen auf -wenn überhaupt.

Fraternisierung meint, dass der Patient versucht, sich mit dem Behandlungsteam zu „verbrüdern“, Das heißt auf die „Kumpel“- Ebene herabzuziehen und die professionellen Ebenen zu überschreiten.

Erfahrungsgemäß gibt es antisoziale Straftäter, die unbeirrbar auf der Seite „Einsamer Wolf“ der beschriebenen dialektischen Dimension verharren. Manche der oben beschriebenen dissozial-impulsiven Straftäter oszillieren jedoch zwischen diesen beiden Polen und können diese scheinbaren Gegensätze nicht integrieren. Die Lösung für die Patienten liegt darin, dem Behandlungsteam gegenüber skeptisch und vorsichtig zu bleiben (es wird in einem forensischen Setting zwangsläufig zu Kränkungen kommen) und gleichzeitig entdecken und akzeptieren zu können, dass die Teammitglieder nicht nur aus „Schließern“ bestehen und sie etwas anzubieten haben, das von persönlicher Relevanz ist!

Es lassen sich noch zahlreiche andere dialektische Dilemmata für Menschen mit einer Antisozialen Persönlichkeitsstörung formulieren, die immer wieder zu Stolperfallen werden:

Dialektische Dilemmata in der Forensik

Neben diesen Dilemmata, die in den typischen Verhaltensmustern der Patienten begründet liegen, gibt es noch typische Dialektische Dilemmata, die mit der Institution Forensik im Zusammenhang stehen:

Dilemma: Behandlung versus Sicherung

In der Forensik Haina wird jeder Patient einem Einzeltherapeuten zugewiesen, der Psychologe, Arzt oder Sozialpädagoge sein kann. Dieser Therapeut hält die Fäden der verschiedenen kriminaltherapeutisch wirksamen Maßnahmen zusammen und ist Ansprechpartner für alle anfallenden Fragen und Belange. Er ist auf der einen Seite also Psychotherapeut und darum bemüht, ein vertrauensvolles Arbeitsbündnis zu schaffen und den Patienten zu Offenheit zu bewegen. Auf der anderen Seite ist der Einzeltherapeut maßgeblich an Lockerungsentscheidungen beteiligt und lässt prognostisch relevante Informationen aus den Einzelsitzungen in diese Entscheidung mit einfließen. Zudem schreibt der Einzeltherapeut jährlich das forensisch-psychiatrische Prognosegutachten zur Frage der Notwendigkeit der Fortdauer der weiteren Unterbringung, hat also auch gutachterliche Funktionen. Selbstverständlich fließen in dieses Gutachten maßgeblich prognostisch relevante Sachverhalte aus den Einzelgesprächen und den sonstigen Maßnahmen mit ein. Auch das Pflegepersonal sieht sich dieser Problematik gegenüber, die oft ja vielmehr Vertraute der Patienten sind als die Einzeltherapeuten.

Diesem Dilemma kann nur mit maximaler Offenheit begegnet werden: der Patient muss von Anfang an um die Doppelfunktion der Mitarbeiter wissen. Die Mitarbeiter sollten hier alle an einem Strang ziehen und sich nicht auf Geheimniskrämereien mit den Patienten einlassen nach dem Motto: „Ich erzähle Ihnen jetzt etwas. Das dürfen Sie aber nicht weitersagen“. Stattdessen sollte die Haltung eingenommen werden, für den Verlauf und die Prognose wichtige Informationen stets an das komplette Team (und damit an das Gericht) weiterzugeben. Der Patient hat dann selber die Wahl, ob er von seinem Anliegen berichtet oder nicht. Auch die alljährlich notwendigen forensisch-psychiatrischen Prognosegutachten sollten offen mit den Patienten besprochen werden (siehe zu dem Thema auch Gretenkord, 1998).

Dilemma: Motivieren zu Offenheit versus Bestrafung

Dieses Dilemma hängt eng mit dem ersten Dilemma zusammen und bezieht sich auf das Kontingenzmanagement bei Fehlverhalten. Dies soll an einem konkreten Beispiel erläutert werden: im therapeutischen Einzelgespräch legte eine Borderline-Patientin ihr DBT-F-Wochenprotokoll vor. Sie hatte eingetragen, dass sie im Rahmen einer Auseinandersetzung einige Tage zuvor eine andere Patientin gewürgt hatte. Hätte die Patientin dieses Ereignis nicht in ihr Protokoll eingetragen, wäre es nicht bekannt geworden. Das Dilemma des Teams liegt klar auf der Hand: sanktioniert es die Patientin empfindlich, würde diese nie wieder offen über dysfunktionales Verhalten dieser Art berichten, und es könnte nicht therapeutisch bearbeitet werden. Sanktioniert das Team sie nicht, wären Tür und Tor geöffnet für Gewalttätigkeiten und andere dysfunktionale Verhaltensweisen.

Lösung des Dilemmas: Zum einen müssen die Patienten von Anfang an über diese Schwierigkeiten des Teams aufgeklärt werden. Es muss transparent gemacht werden, was unter Kontingenzmanagement zu verstehen ist. Der Patient sollte das lerntheoretische Prinzip verstanden haben, dass dysfunktionales Verhalten nur dann abnimmt, wenn Konsequenzen folgen, die für ihn persönlich von Nachteil sind. In dem Zusammenhang ist wichtig zu wissen, dass auch nicht intendiertes Verhalten durch Konsequenzen bestimmt wird. Die konkreten Verstärkerpläne sollten mit den jeweiligen Patienten gemeinsam aufgestellt und besprochen werden: welche konkrete Konsequenz folgt auf welches konkrete Verhalten. Ziel ist, den Patienten zum Partner des Kontingenzmanagements zu gewinnen und eine Zustimmung für die Verstärkerpläne einzuholen. Dieses transparente Vorgehen reduziert Konflikte, Enttäuschungen, Ärger und das Gefühl von Ohnmacht und Demütigung auf Seiten der Patienten erheblich, wenn im konkreten Fall die Konsequenzen auf Fehlverhalten folgen. Wir haben mit diesem Vorgehen in Haina sehr gute Erfahrungen machen können.

Die konkrete Lösung des Dilemmas liegt darin, auf das dysfunktionale Verhalten negative Konsequenzen folgen zu lassen und zeitgleich die Offenheit positiv zu verstärken, damit es sich auch weiterhin für die Patienten „lohnt“, dieses Verhalten fortzusetzen. Im konkreten Fall wurde mit der Patientin besprochen, dass sie deliktisches Verhalten gezeigt hatte. Sie wurde an die Prinzipien der Lerntheorie erinnert und daran, dass aufgrund des Fehlverhaltens vom Team Sanktionen ausgesprochen werden MÜSSEN, damit sie zum einen das Verhalten reduzieren kann und zum anderen ihre Mitpatienten nicht ermuntert werden, dieses Verhalten zu übernehmen. So wurden die aktuellen Lockerungsstufen ausgesetzt, bis der Vorfall verhaltensanalytisch bearbeitet wurde. Gleichzeitig nahm die Offenheit der Patientin sehr viel Raum in den nachfolgenden Besprechungen ein, und sie wurde sehr dafür gelobt. Ihr wurde verdeutlicht, dass sie trotz der unmittelbar negativen Folgen in ihrem Sinne gehandelt hatte, da bei regelmäßiger Bearbeitung solcher Vorfälle die Wahrscheinlichkeit steigt, schneller entlassen zu werden sowie die Chance, außerhalb der Forensik leben zu können (langfristig positive Folgen). Des Weiteren wurde besprochen, dass sie durch die Ermöglichung des therapeutischen Arbeitens an ihrem Fehlverhalten im DBT-F-Programm bleiben kann (was für sie sehr attraktiv war) und nicht pausieren muss, wie es sonst bei fremdaggressiven Verhaltens dieser Art der Fall gewesen wäre.

Dilemma: Normatives Verhalten pathologisieren versus pathologisches Verhalten als normal betrachte (in Anlehnung an Miller et al., 2007)

Hierbei handelt es sich um ein klassisches Dilemma, mit dem forensisches Personal täglich zu tun hat: Ziel ist, eine gute Balance zu finden und normatives Verhalten nicht zu pathologisieren (viele Menschen kennen Tage, an denen sie keine Lust haben, arbeiten zu gehen; viele Menschen reagieren mit emotionaler Belastung, wenn eine Beziehung zerbricht etc.) und pathologisches Verhalten nicht als normal anzusehen (jeden Abend über Jahre Alkohol getrunken zu haben ist nicht als normal anzusehen).

Ausblick

Man kann zusammenfassen, dass mit der DBT-F ein störungsspezifisches Behandlungsprogramm entwickelt wurde, welches sich an den strukturellen und inhaltlichen Besonderheiten der stationären Straftäterbehandlung von Menschen mit Borderline-Störung oder Antisozialer Persönlichkeitsstörung. Das Programm ist als multimodulares Behandlungskonzept gestaltet und integriert alle involvierten Berufsgruppen. Der theoretische Hintergrund basiert auf den sozialpsychologischen Erkenntnissen der Lern- und Verhaltenswissenschaften. Es liegen mittlerweile erste Studien zur Wirksamkeit dieses Programmes in den USA und den Niederlanden vor (Literatur), auch in Haina werden derzeit Daten erhoben. Das Konzept ist didaktisch klar gegliedert und kann in kompakter Form an therapeutische Teams vermittelt werden. Nähere Informationen soind bei der Erstautorin zu erhalten.

Literatur:

Bohus, M., Schmahl, Ch. (2006): Psychopathologie und Therapie der Borderline - Persönlichkeitsstörung. Ärzteblatt 103; 49; A 3345 - 3352

Bohus, M., Haaf, B. (2001): Dialektisch-Behaviorale Therapie der Borderline-Störung im stationären Setting. Verhaltenstherapie & Psychosoziale Praxis 33 (4), 619-64

Bohus, M., Haaf, B., Simms, T., Schmahl, Ch., Unckel, Ch.,and Linehan, M. (2004). Effectiveness of inpatient dialectical behavioral therapy for borderline personality disorder: a controlled trial. Behavior Research and Therapy 42 (5), 487-499

Bohus, M., Haaf, B., Stiglmayr, Ch., Pohl, U., Böhme, R., and Linehan, M. (2000). Evaluation of inpatient dialectical-behavioral therapy for borderline personality disorder – a prospective study. Behaviour Research and Therapy 38, 875-887

Swenson, Ch., Witterhold, S., and Bohus, M. (2007). Dialectical Behavior Therapy on Inpatient Units. In Dialectical Behavior Therapy in Clinical Practice, L. Dimeff, and K. Koerner, ed. (New York, USA: Guilford press), pp. 69-112.

McCann, R., Ivanoff, A., Schmidt, H. and Bradley Beach (2007). Dialectical Behavior Therapy in Residebtial Forensic Settings with Adults and Juveniles. In:

Dialectical Behavior Therapy in Clinical Practice, L. Dimeff, and K. Koerner, ed. (New York, USA: Guilford press),

Dimeff, L., and Koerner, K., ed. (2007). Dialectical Behavior Therapy in Clinical Practice. (New York, USA: Guilford press),

Salekin, R., Rogers, R., Sewell, K. (1996): A review and meta-analysis of the Psychopathy-Checklist and Psychopathy-Checklist- Revised: Predicitive validity of dangerousness. Clinical Psychology: Science an Practice 3: 203-215.