Skills-Training für Patienten mit Borderline-Störungen

Die psychotherapeutische Behandlung der Borderline-Störung (BPS) stellt hohe Anforderungen an die Therapeuten, an die Patienten und an das entsprechende Umfeld. Das gilt in besonderem Maße für die gruppentherapeutische Behandlung. Viele dieser Patienten sind ausgesprochen sensitiv für ungleich verteilte Sympathien, fühlen sich daher rasch ungerecht behandelt und reagieren dann entsprechend gekränkt oder eifersüchtig. Andere sind in hohem Maße von Versagensangst geprägt und entwickeln starke Scham, die sich dann in Rückzug oder in Wut und Ärger äußert. Wieder andere halten es nur mit Mühe aus, dass für sie ähnliche Regeln gelten sollen, wie für alle anderen… Hinzu kommt typischerweise hohe Sensibilität für die Ängste und Nöte anderer. Und gerade weil es so schwierig ist zu hören wie schlecht es manchen geht, ohne helfen zu können, breiten sich dann rasch Schuldgefühle aus, gepaart mit Selbstvorwürfen und autodestruktiven Tendenzen. Und Selbstverletzungen sind natürlich sehr ansteckend… Also sollte man als Therapeut am besten die Finger davon lassen? Ich würde tatsächlich dazu raten… jedenfalls denjenigen Psychotherapeuten, die keine Erfahrung in störungsspezifischen Behandlungsmethoden für die Borderline-Störung erworben haben. Denn mittlerweile kann mit hoher wissenschaftlicher Evidenz belegt werden, dass die Symptomatik der Borderline-Störung unter störungsspezifischen Behandlungsprogrammen gut respondiert – sich unter non-spezifischen Behandlungen aber häufig verschlechtert und chronifiziert.

Derzeit liegen für vier Behandlungsmethoden kontrollierte Wirksamkeitsnachweise aus randomisierten Studien vor, wobei die Dialektisch Behaviorale Therapie (DBT) hier mit 9 kontrolliert randomisierten Studien einen deutlichen Vorsprung aufweist (Übersicht: Bohus und Lieb, 2009). Die drei derzeit international favorisierten Verfahren bieten auch gruppentherapeutische Module an: Schema-fokussierte Therapie nach Young (Giesen-Bloo et al., 2006), nach (Bateman and Fonagy, 2009) sowie die Dialektisch Behaviorale Therapie (DBT) nach M. (Linehan, 1993). Während die beiden ersten Verfahren im gruppentherapeutischen Setting Adaptationen der Einzeltherapie anbieten, kompiliert die DBT Einzeltherapie und Fertigkeitentraining (Skills-Training) in der Gruppe als feste, das heißt zeitgleich angebotene integrale Bestandteile des Therapieprogramms.

Wenn in diesem Buch nun dem DBT-Skills-Training für Borderline-Patientinnen ein eigenes Kapitel gewidmet wird, so deshalb, weil sich dieses Training als eigenständiges Therapiemodul in der Praxis an vielen Kliniken und Ambulanzen durchgesetzt hat. Und dies obgleich zunächst keine Daten vorlagen, dass dieses Konzept, also Skills-Training ohne DBT-Einzeltherapie überhaupt wirksam ist. Dieser Frage wurde von M. Linehan nun in einer groß angelegen „Dismantling Studie“ nachgegangen (M. Linehan, in Vorbereitung). Ohne hier der Publikation vorzugreifen kann zumindest gesagt werden, dass DBT-Skills-Training auch als alleine stehendes Therapiemodul gute Wirksamkeit entfaltet (M. Linehan, persönliche Mitteilung). Im Folgenden sollen zunächst kurz die Psychopathologie der Borderline-Störung sowie die Grundlagen der DBT skizziert werden. Im Anschluss folgt ein Überblick über Struktur, Didaktik und Methodik des Skills-Trainings. Aus Platzgründen kann dies nur skizzenhaft geschehen. Im Vordergrund stehen hier strukturelle und didaktische Konzepte. Bezüglich der umfangreichen Arbeits- und Informationsblätter sei auf das ausführliche Manual verwiesen (Bohus & Wolf, 2009). Hier findet sich auch die von unserer Arbeitsgruppe konzipierte Selbsthilfe-CD-ROM, die mittlerweile von den meisten Skills-Trainern als Hilfsmittel zur Vorbereitung, Motivationssteigerung und Unterstützung für das Skills-Training empfohlen wird. (Die Ilustrationen dieses Kapitels stammen aus der CD-ROM mit freundlicher Genehmigung des Schattauer-Verlages). Da im klinischen Alltag sehr viel häufiger Borderline-Patientinnen behandelt werden als Männer, benützen wir im Text die weibliche Sprachform, obgleich natürlich alle Ausführungen auch die Männer betreffen.

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Manual mit CD-ROM für die therapeutische Arbeit

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CD-ROM für Therapeuten oder Patienten

1. Die Borderline-Störung

1.1 Epidemiologie

Die Lebenszeit-Prävalenz der Borderline-Störung (BPS) liegt, einer 2010 veröffentlichten Studie entsprechend, etwa bei 3 % (Trull et al., 2010). Im Querschnitt leiden etwa 1 – 2 % der Bevölkerung unter einer BPS (Coid et al., 2006). Das Geschlechterverhältnis ist in etwa ausgeglichen. Im Vergleich zur Normalpopulation geben Borderline-Patienten signifikant häufiger aktuelle Erfahrungen von körperlicher Gewalt (OR = 5,6), sexueller Gewalt (OR = 5,5) sowie Gewalt bei der Arbeit (OR = 2,7) an. Hinzu kommen finanzielle Probleme (OR = 3,5), Obdachlosigkeit (OR = 7,5) und Kontakt mit dem Jugendamt (OR = 7), also eine Vielzahl von Problembereichen, die weitgehend außerhalb des medizinischen Versorgungsbereichs auftreten. Alle Daten deuten darauf hin, dass die Borderline-Störung ihren Beginn in der frühen Adoleszenz hat, zu einer Maximierung dysfunktionalen Verhaltens und Erlebens Mitte 20 führt, und dann langsam abflaut (Winograd et al., 2008)). Die jährlichen Behandlungskosten belaufen sich in Deutschland auf ca. 4 Mrd. Euro, das entspricht ca. 25 % der Gesamtkosten, die für die stationäre Behandlung von psychischen Störungen ausgegeben werden (Bohus, 2007).

1.2 Diagnostik

Die DSM-IV-Diagnosekriterien sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Zur Diagnosestellung müssen fünf von neun Kriterien sowie die allgemeinen Diagnosekriterien für eine Persönlichkeitsstörung erfüllt sein. Für die operationalisierte Diagnostik der BPS gilt derzeit das IPDE (International Personality Disorder Examination; Loranger et al., 1998) als Instrument der Wahl. Es integriert die Kriterien des DSM-IV und der ICD-10. Interrater- und Test-Retest-Reliabilität sind gut, und deutlich höher als für unstrukturierte klinische Interviews. Da komorbide Störungen wie Suchterkrankungen, posttraumatische Belastungsstörungen oder affektive Störungen Verlauf und Prognose und damit auch die Therapieplanung erheblich beeinflussen, ist deren vollständige Erfassung mithilfe eines operationalisierenden Instruments (SKID I) dringend anzuraten.

Tab. 18-1 Diagnostische Kriterien der BPS.

Um die Diagnose einer Borderline-Persönlichkeitsstörung stellen zu können, müssen mindestens fünf der neun Kriterien erfüllt sein:

Affektivität

  • unangemessene starke Wut oder Schwierigkeiten, Wut oder Ärger zu kontrollieren (z. B. häufige Wutausbrüche, andauernder Ärger, wiederholte Prügeleien)
  • affektive Instabilität, die durch eine ausgeprägte Orientierung an der aktuellen Stimmung gekennzeichnet ist
  • chronisches Gefühl der Leere

Impulsivität

  • Impulsivität in mindestens 2 potenziell selbstschädigenden Bereichen (z. B. Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, Fressanfälle)
  • wiederkehrende Suiziddrohungen, -andeutungen oder -versuche oder selbstschädigendes Verhalten

Kognition

  • vorübergehende stressabhängige paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome
  • Identitätsstörungen: eine ausgeprägte Instabilität des Selbstbildes oder des Gefühls für sich selbst

Interpersoneller Bereich

  • verzweifeltes Bemühen, reales oder imaginäres Alleinsein zu verhindern
  • ein Muster von instabilen und intensiven zwischenmenschlichen Beziehungen

1.3 Ätiologie und Phänomenologie

Auch wenn, wie bei allen psychischen Störungen derzeit ätiologische Modell favourisiert werden, die Wechselwirkungen zwischen psychosozialen Variablen und genetischen Faktoren postulieren, so ist unser Kenntnisstand über genetische Aspekte der BPD noch so gering, dass er vernachlässigt werden kann. Ganz anders stellt sich die Situation für psychosoziale Belastungsfaktoren dar. So lassen sich in hohem Maße sexuelle Gewalterfahrungen (ca. 70 %), körperliche Gewalterfahrungen (ca. 60 %) und Vernachlässigung (ca. 40 %) identifizieren (Zanarini, 2000). Bei der sexuellen Gewalt handelt es sich zum Teil um sehr frühe Erfahrungen und es scheint sich anzudeuten, dass Borderline-Patientinnen diese Erfahrungen eher im Binnenraum der Familie erleben.

Die häufig bunt gefächerte Psychopathologie der BPS kann in drei Dimensionen gegliedert werden:

  1. Störungen der Affektregulation
  2. Störungen der Identität
  3. Störungen der sozialen Interaktion

1.) Störungen der Affektregulation gliedern sich in Probleme der Impulskontrolle, der Emotionsregulation und der Stimmungsregulation. Unter Störungen der Impulskontrolle, also Probleme der Aufmerksamkeitsfokussierung, Handlungskontrolle und Zielorientierung leiden vornehmlich Borderline-Patientinnen mit komorbider Störung der Aufmerksamkeit und Hypermotorik (ADHD). In diesen Fällen sollte man neben der gezielten Vermittlung von Fertigkeiten zur Impulskontrolle immer auch eine pharmakologische Behandlung in Erwägung ziehen. Störungen der Emotionsregulation hingegen weisen wohl alle Borderline-Patientinnen auf. Die Reizschwelle für interne oder externe Stimuli, die Emotionen hervorrufen, ist niedrig, das Erregungsniveau hoch. Nur verzögert erreichen die Patientinnen wieder das emotionale Ausgangsniveau. Dysfunktionale Bewertungs- und Interpretationsprozesse spielen eine große Rolle bei der Auslösung von Emotionen wie Scham, Schuld, Selbsthass und Kränkung. Die unterschiedlichen Gefühle werden von den Betroffenen oft nicht differenziert wahrgenommen, sondern häufig als äußerst quälende, diffuse Spannungszustände erlebt, nicht selten assoziiert mit Hypalgesie und dissoziativer Symptomatik. Die in 80 % der Fälle auftretenden selbstschädigenden Verhaltensmuster wie Schneiden, Brennen, Blutabnehmen, aber auch aggressive Durchbrüche, können die aversiven Spannungszustände reduzieren, was im Sinne der instrumentellen Konditionierung als negative Verstärkung bezeichnet werden kann. In den letzten Jahren sind einige Arbeiten veröffentlicht worden, die diese, zunächst rein klinische Hypothese empirisch untermauern (Ebner-Priemer et al., 2008); (Kleindienst et al., 2008). In diesem Bereich ist die Vermittlung von Fertigkeiten zur Emotionsregulation sicherlich von hoher Wichtigkeit.

Deutlich abzusetzen von Emotionen sind Schwankungen der Stimmung, also unspezifische, nicht handlungsführende länger anhaltende emotionale Befindlichkeit, meist dysthym gereizt bis depressiv herabgestimmt jedoch so gut wie nie positiv ausgelenkt. Neben der Gruppe von Patienten, die Selbstschädigungen einsetzen, um sich wieder zu spüren oder Spannungszustände zu reduzieren, gibt es auch eine Gruppe, die berichtet, nach Selbstschädigung eine Art Euphorisierung zu erleben. Viele dieser Patientinnen schneiden sich daher ausgesprochen häufig, z. T. täglich, und neigen auch sonst zu Hochrisikoverhalten. Natürlich sollte man therapeutisch dafür Sorge tragen, dass diese dysfunktionalen (also durchaus wirksamen) Strategien aufgegeben werden zu Gunsten längerfristig wirksamer Strategien zur Verbesserung der emotionalen Gestimmtheit.

2.) Störungen der Identität: Obgleich psychodynamische Theoretiker schon sehr früh Störungen der Identität als zentrales Problem der Borderline-Störung postuliert hatten, so liegt die empirische Forschung auf diesem Gebiet noch zurück. Dies liegt sicherlich primär in der Schwierigkeit begründet, diese Dimensionen ausreichend zu operationalisieren. Die verlässlichste empirische Arbeit stammt von (Wilkinson-Ryan and Westen, 2000). Die Autoren finden Probleme in Regulation sozialer Rollenakzeptanz, sowie schmerzhafte Inkohärenz und Inkonsistenz der Identität. Auch Störungen des Körperselbsts und der Körperakzeptanz (Haaf et al., 2001) fallen in diesen Problembereich. Klinisch imponiert ein tief greifendes Gefühl der Einsamkeit und Verlassenheit. Um zumindest Teilaspekte der Identitätsstörungen zu bearbeiten, bietet die revidierte Fassung des Skills-Trainings (Bohus und Wolf, 2009) ein Zusatzmodul zur Verbesserung des Selbstwertes an. Im stationären Bereich spielt Skills-basierte Köpertherapie eine große Rolle (Bohus and Brokuslaus, 2006). Zudem geht die moderne Sozialpsychologie davon aus, dass sich Identität in der langfristigen Interaktion zwischen Individuum und sozialer Rollenannahme herausbildet. Daher sollten Fertigkeiten zur sozialen Interaktion, welche zur Akzeptanz und Verbesserung der sozialen Rollenannahme beitragen, auch diese Problematik verbessern.

3.) Im zwischenmenschlichen Bereich dominieren Schwierigkeiten bei der Regulation von Nähe und Distanz, in der Interpretation motivationaler Aspekte anderer, in der Antizipation der eigenen Wirkung auf andere und schließlich im Aufbau und der Reparatur vertrauensvoller Interaktion (King-Casas et al., 2008). Hier setzt das Modul „Zwischenmenschliche Fertigkeiten“ des Skillstrainings an. Tabelle 2 fasst die zentralen Problembereiche der BPS und die Zuordnung der Skills-Module noch einmal zusammen.

Problembereich Module des Skillstrailings
Affektregulation Stresstoleranz; Emotionsregulation
Identitätsstörungen Achtsamkeit; Selbstwert
Zwischenmenschliche Probleme Zwischenmenschliche Fertigkeiten

2. Die Dialektisch Behaviorale Therapie

2.1. Grundlegendes

Die DBT wurde in den achtziger Jahren von M. Linehan (University of Washington, Seattle, USA) als störungsspezifische ambulante Therapie für chronisch suizidale Patientinnen mit BPS entwickelt (Linehan, 1993a); (Bohus, 2002). Die Therapie ist ein prototypisch multimodales heuristisch organisiertes Therapieprogramm. Das heißt, die DBT integriert ein weites Spektrum an therapeutischer Methodik aus dem Bereich der Verhaltenstherapie, der kognitiven Therapie, der Gestalttherapie, der Hypnotherapie und Achtsamkeit. Die Anwendung der Methoden ist einerseits in verschiedenen Modulen organisiert (Einzeltherapie, Gruppentherapie, Telefoncoaching), andererseits orientiert sie sich an den alltäglichen Problemen, wie sie die Patienten jeweils präsentieren.

2.2 Behandlungsmodule

Die Standard DBT kombiniert unter ambulanten Bedingungen Einzeltherapie, Skills-Gruppen-Training, Telefoncoaching und Supervision.

Die ambulante Einzeltherapie erstreckt sich auf einen Zeitraum von 1 bis 3 Jahren mit einer Behandlungsstunde pro Woche. Im Rahmen seiner individuellen Möglichkeiten sollte der Einzeltherapeut zur Lösung akuter, eventuell lebensbedrohlicher Krisen telefonisch erreichbar sein. Parallel zur Einzeltherapie besucht der Patient wöchentlich einmal für zwei bis drei Stunden eine Fertigkeitentrainingsgruppe. Diese Gruppe orientiert sich an einem Manual (siehe unten) und arbeitet über einen Zeitraum von 6 Monaten. Die Kommunikation zwischen Einzel- und Gruppentherapeuten erfolgt im Rahmen der Supervisionsgruppe, die ebenfalls wöchentlich stattfinden sollte. Der Einzeltherapeut ist gehalten, die in der Fertigkeitengruppe erlernten Fähigkeiten fortwährend in seine Therapieplanung zu integrieren, um so die Generalisierung des Erlernten zu gewährleisten. Den Strukturen, Regeln und der inhaltlichen Gestaltung der Supervisionsgruppe widmet M. Linehan ein breites Kapitel in ihrem Handbuch, was deren Bedeutung für das Gesamtkonzept der DBT verdeutlicht. Der Einsatz von Video- oder zumindest Tonträgeraufzeichnungen der Therapiestunden gilt für eine adäquate Supervision als unabdingbar.

3. Das Fertigkeitentraining

3.1. Rahmenbedingungen

M. Linehan (Linehan, 1993b) definiert „Skills“ als kognitive, emotionale und handlungsbezogene Reaktionen, die sowohl kurz- als auch langfristig zu einem Maximum an positiven und einem Minimum an negativen Ergebnissen führen. Diese Reaktionen können automatisiert sein oder bewusst eingesetzt werden. Gemäß dieser Definition verwenden alle Menschen, auch Borderline-Patientinnen, täglich eine Vielzahl von Skills, ohne dass sie sich dessen bewusst werden. Jedoch neigen Borderline-Patientinnen dazu, unter emotionaler Belastung entweder auf die Anwendung dieser Fertigkeiten zu verzichten oder dysfunktionale Reaktionsmuster und Bewältigungsstrategien zu aktivieren. Das Skills-Training dient also einerseits dazu, den Patientinnen bereits vorhandene Fertigkeiten bewusst zu machen, damit diese auch in Krisensituation angewendet werden können. Andererseits sollen neue Fertigkeiten erlernt, trainiert und automatisiert werden.

Das Skills-Training setzt sich derzeit aus 5 Modulen zusammen und wird im ambulanten Setting als halb-offene Gruppe angeboten. Das heißt, in aller Regel ist es sinnvoll, neue Patientinnen jeweils nur zu Beginn eines neuen Moduls in die Gruppe aufzunehmen. Unter stationären Bedingungen wird das Skills-Training als offene Gruppe angeboten, die Auswahl der zu vermittelnden Fertigkeiten orientiert sich hier an den individuellen Problemlagen der Patientinnen.

Es ist von zentraler Bedeutung, sich selbst und den Patientinnen immer wieder klar zu machen, dass nicht das theoretische Wissen, sondern die Anwendung der Skills zur Veränderung von dysfunktionalem Erleben und Verhalten führen wird. Der Erfolg von Psychotherapie basiert auf Lernprozessen und den stärksten Lerneffekt vermitteln wiederholte Verhaltensexperimente. Die Wirkung der Skills baut sich daher in vier Schritten auf:

  • Schritt I: Vermittlung von theoretischem Wissen
  • Schritt II: Individuelle Anpassung der Skills
  • Schritt III: Übungen der Skills unter non-stress Bedingungen
  • Schritt IV: Einsatz der Skills als zielförderndes Alternativverhalten

Vergegenwärtigt man sich dieses didaktische Konzept, so wird schnell klar, dass es mehrere Möglichkeiten gibt, diese vier Schritte umzusetzen. Im klassischen, ambulanten DBT-Setting nach Linehan teilen sich „Skills-Trainer“ und „Einzeltherapeut“ diese Aufgaben: In der Skills-Gruppe werden hier nur die Schritte I und III vermittelt (also die Vermittlung des theoretischen Wissens und Übung der Skills unter standardisierten non-stress-Bedingungen), während der Einzeltherapeut für die individuelle Umsetzung verantwortlich ist. Bereits die interne Struktur des Skills-Trainingsprogrammes trägt diesem Paradigma Rechnung: Jede Therapieeinheit ist in zwei Abschnitte gegliedert, für die jeweils etwa gleich viel Zeit zur Verfügung steht (in aller Regel 2 x 45 Minuten plus 15 Minuten Pause). Im ersten Abschnitt jeder Therapieeinheit werden die Hausaufgaben und Übungen der Patientinnen besprochen, im zweiten Abschnitt wird neues theoretisches Wissen vermittelt und Übungen aufgegeben, die in der nächsten Stunde dann wieder abgefragt werden. Der mit dem Skills-Trainer kooperierende Einzeltherapeut hilft dann der Patientin, aus der Vielzahl von angebotenen Skills diejenigen auszuwählen, die für die Verbesserung ihrer jeweils spezifischen Problematik am sinnvollsten erscheinen (Schritt II). Basierend auf retrospektiven Verhaltens- und Kettenanalysen dysfunktionaler Erlebens- und Verhaltensmuster motiviert er die Patientin in Zukunft Skills als zielförderndes Alternativverhalten einzusetzen (Schritt IV). Auch während der Krisenintervention am Telefon sorgt er für die Anwendung von Skills. Zusätzlich ist der Einzeltherapeut für die Entwicklung individualisierter Verstärkerpläne für die Anwendung von Skills verantwortlich. Die Abstimmung zwischen Einzeltherapeut und Skills-Trainern erfolgt im Rahmen der Intervisionsgruppe.

Dieses DBT-Standard-Modell hat sich unter Forschungsbedingungen und auch in der klinischen Praxis gut bewährt und ist sicherlich hoch effektiv. Deshalb sollte es, wann immer möglich, auch umgesetzt werden.

Andererseits ist es nicht immer möglich, ein derart komplexes therapeutisches Netzwerk aufzubauen. In der täglichen Praxis werden häufig nur Skills–Gruppen, also ohne dezidierte Kooperation mit DBT Einzeltherapeuten, angeboten. Bisweilen haben DBT Einzeltherapeuten keine Möglichkeit, ihre Patientinnen an Skills-Gruppen zu vermitteln. Beides ist sicherlich von Nachteil, es sollte dann zumindest dafür gesorgt werden, dass tatsächlich alle vier Schritte des Skills-Trainings umgesetzt werden.

Für Leiter von Skills-Gruppen, deren Patientinnen entweder an keiner zusätzlichen Einzeltherapie teilnehmen oder, neben der Skillsgruppe, von Einzeltherapeuten behandelt werden, die keine Erfahrung mit DBT haben, eröffnet sich die Notwendigkeit, auch die Schritte II und IV in der Gruppe anzubieten. Dafür benötigt man zusätzliche Zeit (ca. 30 min pro Patient pro Woche). Außerdem erfordert dies therapeutische Kompetenz in der Erarbeitung von Verhaltens- und Ketten-Analysen sowie in der Dialektik der motivationalen Arbeit mit Borderline-Patientinnen. Einzeltherapeuten hingegen, die ihre Patienten nicht an Skills-Gruppen vermitteln können, müssen zusätzlich zu den Schritten II und IV, für welche sie ohnehin zuständig sind, auch die Schritte I (Vermittlung von theoretischem Wissen) und III (Übungen unter non-stress-Bedingungen) umsetzen. Auch dies erfordert zusätzliche Therapiezeit (ca. 20 min pro Patient pro Woche) und eine sehr sorgfältige Kontrolle der Hausaufgaben und Übungen, was der therapeutischen Beziehung nicht immer förderlich erscheint.

3.2 Die Module des Skills-Trainings

Das DBT-Skills-Training gliedert sich in fünf Module:

  1. Achtsamkeit
  2. Stresstoleranz
  3. Emotionsregulation
  4. Zwischenmenschliche Fertigkeiten
  5. Selbstwert

1.) Achtsamkeit

Fertigkeiten zur Verbesserung der inneren Achtsamkeit basieren auf der Praxis der Zen-Meditation und dienen in erster Linie dazu, den Patientinnen die Relativierung von aktivierten Emotionen und Kognitionen zu ermöglichen. Hinzu kommt eine schrittweise Verinnerlichung des Prinzips der „Akzeptanz“ das heißt der Entwicklung einer annehmenden Haltung gegenüber unabwendbaren Dingen sowie die Revision der irrigen, (adoleszentären) Annahme, dass Freiheit und Glück darin bestehen, sein Leben möglichst unabhängig von sozialen Zwängen zu gestalten („Freiheit besteht darin, nicht das tun zu müssen, was man tun will“).

Damit sind Skills zur Achtsamkeit einerseits therapeutische Methodik, andererseits eine Art „Haltung“ dem Leben gegenüber. Gerade sie schrittweise Etablierung einer „metakognitiven Ebene“, also einer mentalen Position, welche eine selbstreflektive Beobachtung der je eigenen emotionalen Reaktion ermöglicht, ist zum einen therapeutisches Ziel, zum Anderen eine wesentliche Voraussetzung für die Anwendung aller anderen Fertigkeiten. Daher steht die Vermittlung von Achtsamkeit nicht nur am Anfang des Skills-Trainings sondern wird zu Beginn jedes Moduls mindestens ein bis zwei Stunden wiederholt. Für die vollständige Vermittlung dieses Moduls sollten 6 bis 8 Sitzungen veranschlagt werden. Im Rahmen der Skills-Gruppe werden die Patientinnen über den Weg der kontinuierlichen Übung an die grundlegende Bereitschaft zur Akzeptanz der Realität herangeführt. Man sollte sich im Klaren sein, dass dieser Prozess seine Zeit braucht, gerade weil die Wirksamkeit der Übungen sich erst nach einigen Wochen entfaltet. Der Therapeut sollte darauf hinwirken, den Patientinnen einerseits den theoretischen Hintergrund näher zu bringen, und andererseits zum täglichen Üben zu ermuntern. Teilaspekte der Achtsamkeit sollen zu Beginn jedes Moduls kurz wiederholt werden, um so Neueinsteigern zu ermöglichen, sich mit der Thematik der Achtsamkeit vertraut zu machen. Didaktisch werden sie Patientinnen zunächst mit den wichtigsten Begrifflichkeiten der Achtsamkeit vertraut gemacht werden: „Was Fertigkeiten“ und „Wie Fertigkeiten“, sowie die zugehörigen Modalitäten: „Wahrnehmen, Beschreiben, Teilnehmen“; „Konzentriert, Annehmend, Wirkungsvoll“. Das Manual, aber auch die CD-ROM bieten eine Vielzahl von kleinen Übungen, die einfach umsetzbar sind. Beispiel:

Übung zum nicht wertenden Beschreiben:

Die Reporterin: Nehmen Sie sich 15 Minuten Zeit, stellen Sie Ihren Küchenwecker. Gehen Sie an einen belebten Ort. Nehmen Sie ein Diktiergerät oder einen Kassettenrekorder mit Mikrophon mit. Notfalls geht es auch ohne alles. Stellen Sie sich vor, Sie sind eine Star-Journalistin. Sie wurden aus der Umlaufbahn des 2. Andromeda-Nebels auf die Erde gebeamt. Sie sind gut vorbereitet und sehen aus wie ein normaler Mensch, na ja, ziemlich, jedenfalls merkt kaum ein Mensch, dass Sie von einem anderen Stern kommen. Sie machen eine Reportage für die Leute zu Hause. Sie beschreiben sehr genau, was Sie sehen, ohne die üblichen Bedeutungszusammenhänge zu kennen (schließlich sind Sie All-Touristin!). Trotzdem möchten Ihre Leute dort oben zum Beispiel genau erklärt haben, was ein Anzug ist oder ein Nabel -Piercing, auch über Autos und ähnlichen Quatsch haben die sich nie Gedanken gemacht. Und was ist bitte eine Plastiktüte auf der ALDI steht? Also...

Übung zum nicht wertenden Wahrnehmen:

Die Verkosterin: Diese Übung hat keinen festen Zeitrahmen. Besorgen Sie sich etwas zu Essen. Eine Zitrone, ein Pfefferminzblatt, ein Salbeiblatt, eine Praline, egal, es soll Ihnen behagen. Schließen Sie die Augen und setzen Sie sich. Führen Sie das Stück zum Mund, beobachten Sie, was im Mund passiert. Öffnen Sie die Lippen, kosten Sie das Stück und stecken Sie es in den Mund. Lassen Sie sich viel Zeit. Beobachten Sie, an welchen Stellen in Ihrem Mund verschiedene Dinge passieren, lassen Sie sie geschehen und beobachten Sie die Veränderungen.

Die CD-ROM bereitet das Rationale für das tägliche Üben von Achtsamkeit vor. Es empfiehlt sich, die Patientinnen zu ermuntern, diese Einführung in die Achtsamkeit eigenständig durchzuarbeiten und in der Gruppe die allfälligen Fragen gemeinsam zu bearbeiten. Grundsätzlich gilt, wie bereits ausgeführt, dass sich die Wirksamkeit der Achtsamkeit im Üben entfaltet. Die Theorie dient also primär dazu, die Patientinnen zu ermuntern, diese Übungen aufzugreifen, und in den ersten 6 bis 8 Wochen Geduld aufzubringen. Andererseits können natürlich eingängige Lehrsätze der Achtsamkeit auch kognitiv gut verankert werden und in Krisensituationen dienlich sein („Annehmende Haltung statt Kopf durch die Wand“; „gerade der größte Idiot ist mir geschickt worden, um meine Geduld zu trainieren“…). Wie bei allen Übungen sollte sorgsam darauf geachtet werden, diszipliniert zu Üben und regelmäßig zu protokollieren. Die Erfahrung zeigt, dass manchmal selbst die Anschaffung eines Küchenweckers schwierig ist – also bitte kontrollieren. Gerade Therapeuten, die keine eigene Erfahrung mit Achtsamkeitsübungen haben, sei die Bedeutung von externer Zeitkontrolle ans Herz gelegt. In Zen-Klöstern übernehmen Gongs und Glocken diese sehr erleichternde Aufgabe – in der eigenen Praxis delegiert man diese Aufgabe an einen Wecker, oder an eine Meditationsuhr. Ein bedeutsamer Aspekt ist die eigene Achtsamkeits - Praxis - Erfahrung der Skills-Trainer. Es ist nicht nur schwierig, sondern weitgehend unmöglich, Achtsamkeit zu vermitteln, wenn man sich nicht selbst in diesen Erfahrungsprozess begibt. Im Vergleich zur Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) von Kabat-Zinn ist in der DBT die eigene Meditationspraxis zwar nicht zwingend, eine eigene Befragung von etwa 30 erfahrenen DBT-Therapeuten zeigt aber eine sehr deutliche Tendenz von DBT-Therapeuten sich in Richtung Achtsamkeit zu entwickeln. Die meisten Zen-Klöster in Deutschland bieten Einführungs-Seshins an, die unkompliziert und niederschwellig besucht werden können. Dies bietet eine gute Grundlage, für die täglichen Übungen. Natürlich haben viele Therapeuten Schwierigkeiten, die Selbstdisziplin aufzubringen, und täglich zu üben – genauso wie ihre Patientinnen. Und natürlich ist es einfacher, seine Patientinnen zu motivieren, als sich selbst, und dennoch….

Generell sollte man immer wieder vermitteln, dass auch kurze täglich Übungen (5 min), besser sind, als gar nicht zu üben, oder einmal im Jahr einen Kurs zu besuchen. Unsere langjährige klinische Erfahrung, auch mit sehr schwer belasteten Patientinnen zeigt, dass die meisten Patientinnen in der Lage sind, Achtsamkeitsübungen über einen Zeitraum von 10 min. gut durchzuhalten. Die häufig diskutierte Gefahr einer psychotischen Entgleisung während oder nach Achtsamkeitsübungen, haben wir bei nun über 500 behandelten BPD Patientinnen noch nie erlebt. In der Praxis hat sich zudem bewährt, die jeweiligen Sitzungen der Skills-Gruppen mit einer 3 bis 5- minütigen Achtsamkeitssitzung zu beginnen und zu beenden. Dies ist einerseits ein gutes Modell, andererseits eine gute Übung, um die Aufmerksamkeit auf die Gruppe zu bündeln, bzw. sich von intensiven emotionalen Aktivierung am Ende einer Gruppe zu distanzieren. Getreu dem Motto: „do DBT to the team“ führen wir diese Übungen übrigens auch zu Beginn von Teamsitzungen durch.

2.) Stresstoleranz

Fertigkeiten zur Stresstoleranz dienen einerseits dazu, Hochstress-Phasen zu kupieren und andererseits dazu, die Entwicklung von Hochstress-Situationen zu minimieren. Da gerade der erstere Aspekt, also die Vermittlung von Fertigkeiten, um Hochstress-Phasen zu bewältigen, bei den Patientinnen auf hohe Akzeptanz stößt, ist es sinnvoll, dieses Modul im Anschluss an die Achtsamkeits-Skills zu vermitteln. Im stationären Setting, oder bei Patientinnen, die sich ausgeprägte Selbstverletzungen zufügen, um Hochspannung zu reduzieren, also sich in Stufe I DBT befinden, steht dieses Modul grundsätzlich in erster Präferenz. Man sollte für dieses Modul etwa 6 bis 8 Sitzungen veranschlagen. Grundsätzlich empfiehlt es sich auch in diesem Modul, den Patientinnen zu raten, das Kapitel zunächst einmal eigenständig auf der CD-ROM anzuhören und durchzuarbeiten. Im ersten Schritt lernen die Patientinnen die Intensität ihrer jeweiligen Anspannung zu wahrzunehmen und zu „monitoren“. Um sog. „Frühwarnzeichen“, das heißt somato-psychische Parameter zuidentifizieren, welche Hinweise auf ansteigende Spannung indizieren.

Datum: …………………… Wochentag:   Mo Di Mi Do Fr Sa So

Derartige individuell erstellte Profile helfen den Patientinnen a) zukünftig Reiz-Reaktionsmuster zu identifizieren, gezielt Skills zur Kupierung von Spitzen-Werten einzusetzen (bei Werten über 70) und c) Frühwarnzeichen (bei Werten über 50) zu erkennen. Die Patienten erarbeiten sich einen „Notfallkoffer“ mit starken sensorischen Stimuli, die gegebenenfalls zur Kupierung der Hochstressphasen eingesetzt werden. Auch diese Skills sind mit zahlreichen Beispielen im Manual und der CD-ROM beschrieben. Beispiel:

Sich ablenken - Körperempfindungen

Spüren:

  • kaltes Wasser über Ihr Gesicht laufen lassen
  • Ihren Kopf in ein Becken mit kaltem Wasser tauchen
  • einen Eiswürfel in die Hand, oder in den Mund nehmen
  • eine kalte Dusche nehmen
  • einen Igelball über Ihre Arme rollen
  • mit Ihren bloßen Füßen über einem Holzstab rollen
  • Gummiband, Haargummi, Wurzelbürste auf der Haut
  • Eisgelkissen auf der Haut legen
  • Wechseldusche (warm/kalt) nehmen (Sie müssen jedoch sicherstellen, dass Sie sich nicht verbrennen können!)
  • mit nackten Füßen in einem Bach stehen
  • auf kleinen Murmeln balancieren
  • auf Kies, Tonkügelchen oder Katzenstreu gehen
  • usw.


Schmecken:

  • Chillischoten kauen
  • scharfe Souchi - Saucen im Mund
  • in frischen Meerrettich beißen
  • unaufgelöste Vitamin-Brausetabletten in den Mund nehmen und langsam zergehen lassen
  • ”Saure Süßigkeiten” kauen oder zergehen lassen
  • Fischerman’s Friend lutschen
  • ”Airwaves” oder andere Kaugummis kauen
  • frischen Zitronensaft trinken
  • scharfe Zahnpasta in den Mund...

Hören:

  • laute, knallende oder pfeifende Geräusche direkt an Ihrem Ohr produzieren
  • den Kopfhörer auf setzen und aufmunternde, rhythmische Musik hören

Sehen:

  • nach oben blicken und die Augen rhythmisch nach links und rechts bewegen
  • den Zeiger eines Metronoms beobachten
  • ein einfaches „Jump and run“ Computerspiel wie Tetris oder Packman spielen (Beachten Sie, dass der Monitor über Ihrer horizontalen Augenachse steht)
  • jemanden darum bitten, Fingerbewegungen zu machen, denen Sie mit Ihren Blicken folgen können

Riechen:

  • eine Prise scharfen Schnupftabak schnupfen
  • Ammoniak zufächeln
  • japanisches Heilöl oder ”Olbas”
  • Meerrettich im Glas
  • Sambal Olek
  • Eukalyptus-Erfrischungstücher
  • Tigerbalm

Man sollte sich vergewissern, ob die Info- und Arbeitsblätter zur individuellen Erfassung der inneren Anspannung (Einführung in das Skillstraining) durchgearbeitet und verstanden wurden. Die Patienten sollten in der Lage sein, den jeweiligen momentanen Anspannungsgrad zu erfassen. Es hat sich als hilfreich erwiesen, in der Einführung bereits auf die sog. „Konkrete Skills-Sammlung“ hinzuwesen, die auf der CD-ROM unter herunter geladen werden kann. Hier findet sich eine Vielzahl von Skills, die aus dem Bereich des Alltagslebens stammen und sicherlich zum Teil von den Patientinnen schon eingesetzt werden, ohne dies als „Skill“ zu erkennen. Weisen Sie Ihre Patientinnen darauf hin, sich diese Sammlungen auszudrucken, und sorgfältig zu ptüfen, welche Skills von Ihnen bereits angewandt werden.

3.) Umgang mit Gefühlen

Dieses Modul nimmt den breitesten Raum ein und ist sicherlich das zentrale Modul, welches die tief greifenden Veränderungen der DBT ermöglicht. Die Patientinnen lernen sowohl theoretische Aspekte der Emotionsregulation als auch Fertigkeiten, die wichtigsten Emotionen zu identifizieren und zu regulieren. Für dieses Modul sollte man etwa 10 bis 12 Stunden veranschlagen. Arbeitet man mit Patientinnen, die sich bereits in Stufe II der DBT befinden, die also bereits in der Lage sind, ihre schwerwiegenden dysfunktionalen Verhaltensmuster zu kontrollieren, so kann dieses Modul auch zugunsten des Stress-Toleranz-Moduls ausgeweitet werden. Zur Didaktik: Die Teilnehmerinnen sollen lernen, dass Emotionen automatisierte „Programme“ sind, die unter bestimmten Umständen aktiviert werden, um den Betroffenen bestimmte Handlungen vorzuschlagen. Es geht also zunächst darum, eine distanzierte, objektivere Einstellung zu Emotionen zu entwickeln. Im zweiten Schritt erfolgt eine umfangreiche Aufklärung über die Bedeutung und Funktion der wichtigsten kategorialen Emotionen. Basierend auf diesem Wissen lernen die Teilnehmerinnen wie man einschätzt, ob die Emotionen zum jeweiligen Zeitpunkt „sinnvoll“ oder inadäquat sind, und wie man sie gegebenenfalls abschwächt. Der dritte Abschnitt vermittelt Fertigkeiten zur längerfristigen Stabilisierung des emotionalen Systems.

Dieses Modul ist sicherlich komplex und damit auch intellektuell schwierig. Es stellt daher hohe Ansprüche an die Teilnehmer aber auch an die didaktische Kompetenz der Trainer. Da die Skills-Gruppen auf sehr unterschiedlichem Niveau arbeiten, sollten die Trainer relativ viel Spielraum entwickeln, um das jeweilige intellektuelle Niveau anzupassen. Das Modul gliedert sich im Wesentlichen in drei Segmente:

Im ersten Segment wird ein allgemeines Modell der Emotionsregulation vermittelt.

Im zweiten Segment, und dies ist das „Herzstück“ dieses Moduls, werden die wichtigsten kategorial definierbaren Emotionen einzeln abgehandelt. Da es sich um 17 Emotionen handelt, können diese Emotionen nicht alle einzeln in der Gruppe durchgearbeitet werden. Vielmehr sollten die Teilnehmer zu Hause diese Emotionen selbstständig durcharbeiten und jeweils definieren, welche Emotionen für sie persönlich derzeit relevant sind. Die Trainer können dann im Gruppenprozess entscheiden, welche Emotionen sie detaillierter durcharbeiten wollen. Sicherlich spielen Emotionen wie Scham oder Kränkung und Wut und Ärger eine zentrale Rolle im dysfunktionalen Erleben der meisten Borderline-Patienten, so dass diese Emotionen auch im Skills-Training durchgearbeitet werden sollten.

Im dritten Segment dieses Moduls werden dann die generellen Strategien und Techniken der Emotionsregulation vermittelt.

Modellhaft sei dies hier am Beispiel des Handouts „Spezifische Emotionen: Scham“ verdeutlicht.

BASIC-INFO 18: Unangenehmes gefühl: Scham

Grundlagen

Scham ist ein äußerst peinigendes Gefühl. Es ist viel komplexer und vielschichtiger als etwa Angst. Scham tritt immer dann auf, wenn wir befürchten, soziale Bedeutung, das heißt Attraktivität zu verlieren.

Etwa wenn wir öffentlich gedemütigt werden oder wenn wir uns bloßgestellt fühlen, wenn unsere Intimitätsgrenze überschritten wird oder wenn wir uns öffentlich unterlegen fühlen. Wir können uns auch vor uns selber schämen, oder für unsere Angehörigen, wenn wir, oder diese, unseren eigenen Ansprüchen nicht genügen. In der Menschheitsentwicklung hat Scham insbesondere die Bedeutung, den Einzelnen davor zu schützen, sich in den Augen der Anderen zu „blamieren“ und damit soziale Attraktivität zu verlieren. Die Scham verhindert also einerseits, dass wir uns als „zu Gut“ darstellen, also „zu viel versprechen“, was uns vor den Anderen lächerlich machen würde (Attraktivitätsverlust). Andererseits verhindert die Scham, dass wir es tolerieren, von Anderen als „zu Schlecht“ hingestellt zu werden, also unter unseren Erwartungen behandelt zu werden. Die Scham steuert das Verhältnis zwischen unserer Selbsteinschätzung, der Art wie wir uns darstellen und der Erwartung an andere.

Besonderheiten

Haben Sie gewusst, dass wir uns auch für jemand anderen schämen können? Für unsere Eltern, für unseren Glauben, für unsere einfachen Verhältnisse… sogar für einen Vater, von dem man missbraucht wurde…?

Typische Auslöser und Interpretationen

Man selbst, oder jemand sehr nahe stehender hat versagt, man wird gedemütigt oder erniedrigt. Man selbst, oder jemand sehr Nahestehender erfüllt nicht die eigenen Wertvorstellungen. Man erlebt sich in der Öffentlichkeit als bloßgestellt, man wird von wichtigen Menschen zurückgewiesen, wird öffentlich kritisiert oder lächerlich gemacht. Erinnerung an „peinliche“ Erlebnisse in der Vergangenheit. Jemand dringt unerlaubt in die eigene intime Sphäre ein. Sie denken, jemand sieht eine intime Schwäche von Ihnen. Sie denken, Sie sind anders (schlechter) als die Anderen.

Körperreaktion

Die Körperreaktion der Scham kann, wie bei allen Emotionen, natürlich gesteuert werden. Dennoch besteht manchmal die Tendenz, der Umgebung die Scham zu „signalisieren“: Durch Erröten, Abwendung des Blickes, Verschränken der Beine, Sprachstörungen.

Wahrnehmung

Die Wahrnehmung wird auf die eigenen Schwächen gelenkt. Man erinnert sich an frühere Demütigungen, stellt sich vor, wie man erniedrigt wird, oder der Lächerlichkeit preisgegeben.

Handlungstendenz

Wenn wir uns schämen, ist unsere erstes Bestreben, „aus dem Blick“ der Öffentlichkeit zu verschwinden. Wir wollen uns abwenden, „in die Ecke stellen“, isolieren und verbergen aber auch unterwerfen. Es ist wichtig, die feinen Unterschiede zwischen „Scham“ und „Demütigung“ zu beachten: Während die reine Scham sich auf sich selbst bezieht, also, wie wir sind, und daher versucht sind, uns und unsere Schwächen zu verbergen, bezieht sich „Demütigung“ auf das, was uns angetan wurde. Man spürt das dann eher als „Schmach“, als „Verletzung der Ehre“, und spürt dann sehr rasch die Tendenz, aggressiv zu werden, um diese Schmach zu rächen, die Ehre wieder herzustellen. Des Weiteren kann Scham auch in Schuld umgewandelt werden. Wenn wir einen Schuldigen finden, der das eigene Versagen erklärt oder rechtfertigt, so reduziert sich die eigene Scham. Auch wenn wir uns selbst Schuld zuschreiben, erleichtert sich die Scham. Und Schuld ist leichter zu verändern. Zudem versuchen wir im Vorfeld, alles zu meiden, was Scham auslösen könnte. Menschen mit sehr negativem Selbstwertgefühl laufen häufig Gefahr, in „beschämende“ Situationen zu geraten, daher wird verständlich, dass sie versuchen, derartige Situationen im Vorfeld zu meiden. Dass das Selbstwertgefühl dadurch nicht besser wird, liegt auf der Hand.

Häufige Folgegefühle

Die häufigste Reaktion auf Scham ist Wut und Hass. Das wird verständlich, wenn man sich klarmacht, dass es häufig die Erfahrung von „Demütigung“ ist, welche die Scham auslöst. Gelingt es, sich gegen denjenigen zu wehren oder durchzusetzen, der einen demütigt, so ist die Scham verflogen, und ein Gefühl von befriedigender Rache wird sich einstellen. Dieser Hass kann sich aber auch ein anderes Ventil suchen. Gedemütigte Menschen haben die Tendenz, andere, meistens Schwächere, zu demütigen, zu quälen oder erniedrigen, um ihr Schamgefühl abzuschwächen. Aber auch Gruppen oder größere Sozialgemeinschaften entwickeln aggressive Kräfte um Scham als „Schande“ oder „Schmach“ abzuwenden. Die „Beschämung“ des Gegners (meist seiner Führer oder Symbole) ist eine uralte Methode, um diesen zu unüberlegten, aggressiven Aktionen herauszufordern.

Auch der Selbsthass, die aggressive Entladung von Scham- gespeister Energie auf den eigenen Körper, kann so verstanden werden. Dass infolge derartiger Entladungen sich manchmal wieder Scham einstellt, macht die Sache nicht einfacher.

Wann ist Scham gerechtfertig?

Scham ist immer dann berechtigt, wenn Sie tatsächlich Gefahr laufen, soziale Attraktivität zu verlieren. Das heißt, wenn Sie sich so darstellen, dass andere Sie tatsächlich abwerten werden, oder wenn Sie „unter Wert behandelt“ werden.

Wie kann ich der Scham entsprechend sinnvoll handeln?

Immer vorausgesetzt, die Scham ist berechtigt, dann ist grundsätzlich zu unterscheiden, ob Sie sich schämen, weil Sie sich „zu weit aus dem Fenster gelehnt haben“, oder weil Sie von anderen gedemütigt werden. In ersterem Fall macht es Sinn, sich eine Weile zurückzuziehen, die Kompetenz zu verbessern oder bescheidener aufzutreten. Im letzteren Fall macht es Sinn, sich zu verteidigen, darum zu kämpfen, gerecht behandelt zu werden.

Wie kann ich der Scham vorbeugen?

Scham ist ein sehr unangenehmes Gefühl und sorgt selbst dafür, dass man Anlässe und Verhaltensmuster meidet, bei welchen Scham droht. Grundsätzlich ist es hilfreich, die Reaktion der Anderen einschätzen zu lernen, um unerwünschten Überraschungen zuvorzukommen.

WIE KANN ICH DAS GEFÜHL SCHAM ABSCHWÄCHEN?

a) Entgegengesetztes Handeln

Bei Scham verspüren wir den starken Drang, uns zurückzuziehen und Öffentlichkeit zu meiden.

Bleiben Sie in der Situation, zeigen Sie sich öffentlich, zeigen Sie eine aufrechte Körperhaltung, machen Sie sich klar, dass die Scham ausschließlich in Ihrem Kopf vorgeht, dass niemand in Ihren Kopf hineinsehen kann. Vergewissern Sie sich Ihrer Stärken und Vorteile, überlegen Sie sich Schwächen und Nachteile des anderen, dem Sie sich unterlegen fühlen.

b) Entgegengesetztes Denken

Bei Scham haben wir Gedanken wie: „Jemand sieht, dass ich schlechter bin, als ich sein sollte“. Oder: „Ich werde gedemütigt und entblößt“. „Ich bin blöd, ich bin nichts wert, ich habe kein recht auf Anerkennung und Liebe“. „Ich sollte mich verkriechen, wenn man sieht, wie blöd ich bin, wird man mich auslachen und fortjagen. Entgegengesetztes Denken bei Scham wäre dann…

„Denken Sie an Ihre Eigenschaften, mit denen Sie zufrieden sind“

„Versetzen Sie sich in eine Situation, in der Sie sich erfolgreich durchgesetzt haben.“

„Stellen Sie sich ein Gegenüber in einer peinlichen Situation vor (etwa in Unterhosen)“

c) Entgegengesetzte Körpersprache

„Eigentlich wollen Sie sich verstecken. Sie wollen den Blick abwenden, den Kopf und die Schultern zur Seite drehen. Sie legen die offenen Hände vor Ihren Körper, wollen Ihre Hände verbergen. Sie schlagen die Beine übereinander und wollen die Fersen weit nach außen drehen. Entgegengesetzte Körpersprache heißt nun:

Zeigen Sie sich, Sie sind gut, so wie Sie sind.

Stehen Sie auf. Lassen Sie die Schultern nach hinten fallen. Heben Sie den Kopf und zeigen Sie Ihre Stirn. Lächeln Sie dabei. Nehmen Sie die Hände in die Hüften (Daumen nach hinten). Die Fußspitzen zeigen nach außen, machen Sie einen kleinen Schritt nach vorne, atmen Sie tief in den Bauch.

4.) Zwischenmenschliche Fertigkeiten

Das Training zwischenmenschlicher Fertigkeiten bezieht sich auf die Verbesserung der sozialen Kompetenz unter besonderer Berücksichtigung von Aspekten der Planbarkeit und Bewertung sozialer Situationen. Etwa 60% der Borderline-Patientinnen leiden unter ausgeprägter sozialer Phobie, so dass dieses Modul sicherlich einen hohen Stellenwert in der Alltagsbewältigung einnimmt. Man sollte etwa 10 Sitzungen dafür veranschlagen. In viel stärkerem Maße als die anderen Module lebt dieses Modul von Übungen im Rollenspiel. Die einzelnen Stunden sollten immer im Dreiklang „Hausaufgaben“, „Theorievermittlung“, „Rollenspiel“ gestaltet werden. Da, wie oben beschrieben, viele Patienten sich „kein Bild“ von ihren interaktiven Prozessen machen, empfiehlt es sich dringend, mit Video-Feed-back zu arbeiten. Natürlich „mögen“ die meisten Patienten dies nicht. Dennoch sollten die Gruppenleiter versuchen, dies durchzusetzen, die Vorteile sind einfach zu offensichtlich. Wie immer in der Arbeit mit Borderline-Patienten besteht gerade im Rollenspiel die Gefahr, dass die Patienten entweder aus Gründen der Scham nicht mitmachen, sich nicht aufnehmen lassen, oder die Bänder nicht ansehen. Ein weiteres Problem besteht darin, dass bisweilen Reaktionen im Rollenspiel missverstanden werden, und im realen interaktiven Kontext des „wirklichen Lebens“ interpretiert werden. Man sollte daher Rollenspiele im Gruppenkontext explizit ansagen, das Thema genau definieren, auch die Bereitschaft der Teilnehmer explizit einholen. Die Reaktionen des Publikums (Gelächter) müssen manchmal, um Missverständnissen vorzubeugen, besprochen werden. In der Nachbesprechung sollte genau unterschieden werden zwischen Kritik am „Rollenverhalten“ und Kritik and der jeweiligen Person. Die Gruppenleiter sollten von Anfang an darauf achten, dass eine kooperative, auch witzige und manchmal selbstironische Stimmung entsteht. Dazu tragen häufig eigene Beispiele bei, von kleinen Geschichten, die schief gegangen sind. Auch der Therapeut kann sich „auf die Schippe“ nehmen, und als Modell für kritische Überprüfung des eigenen Verhaltens dienen.

Zum Umgang mit Video-Feed-back: Natürlich erleichtern Video-Analysen die therapeutische Arbeit. Die Technik sollte allerdings beherrscht werden, und für ausreichende Tonqualität gesorgt sein (der Ton ist in diesem Fall immer wichtiger als das Bild).

5.) Selbstwert:

Das Modul „Selbstwert“ basiert weitgehend auf einem von Potreck-Rose & Jacob (2004) entwickelten Konzept und wurde von uns als zusätzliches Modul zu den vier, von M. Linehan ursprünglich entwickelten Skills-Modulen etabliert. Ziel dieses Moduls ist die Wahrnehmung der Teilnehmerinnen für dysfunktionale Einstellungen sich selbst gegenüber zu schärfen, diese zu relativieren durch sinnvollere Einstellungen zu ergänzen und auf der Verhaltensebene umzusetzen. Im Gegensatz zu primär kognitiv- oder Schema-orientierten Therapien betont die DBT grundsätzlich die Bedeutung von Verhaltensexperimenten und den Aufbau von neuen Kompetenzen als zentrales Paradigma der therapeutischen Veränderung (es gibt nichts Gutes, außer man tut es!) Das Modul „Selbstwert“ gliedert sich in zwei Einheiten, für welche jeweils 2 Therapieeinheiten zu veranschlagen sind.

In der Einheit „Selbstzugewandtheit“ sollen positive Erfahrungen mit der eigenen Person unterstützt werden. Dazu werden einerseits auf der kognitiven Ebene selbstbezogene positive Kognitionen, andererseits auf der Verhaltensebene die Hinwendung zu eigenen Bedürfnissen und der Aufbau positiver Aktivitäten gefördert.

In der Einheit „Umgang mit Grundannahmen“ werden negative selbstbezogene Einstellungen identifiziert, ihre Auswirkungen auf das Verhalten herausgearbeitet und angeregt mit alternativen Verhaltensweisen zu experimentieren.

Grundsätzlich sei noch einmal darauf hingewiesen, dass die Arbeit am Selbstwert für Borderline-Patientinnen immer auch Arbeit mit und gegen Scham bedeutet. Es ist also hilfreich, zu Beginn dieses Moduls noch einmal das Handout Basic Info 18A: Scham (siehe oben) gründlich durchzuarbeiten.

Es hat sich bewährt, in der Einführung zunächst das borderline-typische Paradigma zu bearbeiten: „Vermeide soziale Ausgrenzung durch aktive Passivität“ und die jeweiligen Folgen für Selbstwert und sozialen Stand. Ziel ist, zu vermitteln, dass die erlernten Strategien nicht nur einen hohen Preis kosten, sondern auch wenig effektiv sind, weil sie, auf längere Sicht gesehen tatsächlich in die soziale Isolation führen.

  • Erarbeiten Sie an der Flip-Chart:
  • Erarbeiten Sie mit den Teilnehmerinnen die möglichen Folgen der Neuen Strategien. Machen Sie klar, dass das „Oberziel“, also die Vermeidung der sozialen Isolation durch neue Strategien leichter und dauerhafter zu erreichen ist. Machen Sie aber auch klar, dass es nicht nur um Änderung von Einstellungen und Gedanken geht, sondern tatsächlich um Erlernen von einer Vielzahl neuer Kompetenzen auf der Praxis-Ebene.
  • Skizzieren Sie an der Flip-Chart das Zusammenwirken von Selbstzuwendung, Sozialer Rolle und Selbstwert:
  • Verdeutlichen Sie, dass eine Verbesserung der Selbstzuwendung den Selbstwert steigert, und dadurch die Verbesserung der sozialen Rolle ermöglicht. Andererseits steigert eine Verbesserung der sozialen Rolle ebenfalls den Selbstwert, und erleichtert dadurch die Selbstzuwendung.

Ein zunächst wenig verhaltensnahes, etwas diffuses und gleichzeitig als wichtig empfundenes Ziel wie die Steigerung des Selbstwertes läuft leicht Gefahr, dass ihm mit unrealistisch hohen Erwartungen begegnet wird. Dadurch sind Enttäuschungen vorprogrammiert. Außerdem löst die Erwartung einer raschen und ausgeprägten Steigerung des Selbstwertes bei BPS-Patientinnen störungsbedingt eine ausgeprägte Erwartungsangst aus, i.S. von „das schaffe ich nie“. Um diesem Effekt vorzubeugen, wird im Selbstwert-Modul von Anfang an als Ziel eine kleinschrittige Entwicklung positiver Selbstbewertungen propagiert, die die bestehende ausgeprägte Selbstabwertung validiert und gleichzeitig Veränderungsmöglichkeiten hervorhebt.

Ausblick: Ich hoffe, es ist gelungen, in der gebotenen Knappheit eine Vorstellung von Struktur, Ablauf und Inhalten des Skills-Trainings für Borderline-Patienten zu vermitteln. Fundierte Trainings und Fortbildungen zum DBT-Therapeuten organisiert und vermittelt in Deutschland der Dachverband DBT: www.dachverband-dbt.de. Auf dieser Web-Site findet man die Hinweise auf die entsprechenden zertifizierten Fortbildungsinstitute- und Ausbilder.

Die Grafiken und Abbildungen sind weitgehend entnommen aus:

Bohus,M. & M Wolf, 2009, Interaktives Skills-Training für Borderline-Patienten. Manual zur CD-ROM für die therapeutische Arbeit. Schattauer Verlag

Wir danken dem Schatter-Verlag für die freundliche Genehmigung.

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Bohus,M. & M Wolf, 2009, Interaktives Skills-Training für Borderline-Patienten. Manual zur CD-ROM für die therapeutische Arbeit. Schattauer Verlag

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