Dialektisch Behaviorale Therapie der Borderline-Störung im stationären Setting

Martin Bohus, 2014

Einleitung

Die Behandlung der Borderline-Störung (BPS) gilt derzeit sicherlich als eine der zentralen Herausforderungen für die psychiatrisch / psychotherapeutische Versorgung. Obwohl das Störungsbild mit einer Prävalenzrate von 1,5% häufiger ist, als schizophrene Erkrankungen, zeigt unser Wissensstand im Vergleich zu anderen derart relevanten psychiatrischen Erkrankungen relativ gering. Dies betrifft nicht nur die Erforschung der Ursachen und Pathophysiologie der BPS sondern auch die Epidemiologie. Fragen, die das Ersterkrankungsalter, die Langzeitverläufe, die primären und sekundären Krankheitskosten betreffen, können allenfalls mit Mutmaßungen beantwortet werden. Ähnlich fatal gestaltet sich derzeit die Versorgungssituation. Obgleich mittlerweile wissenschaftlich gesichert ist, dass störungsspezifische Behandlungskonzepte, wie etwa die Dialektisch Behaviorale Therapie (DBT) unspezifischen Behandlungsformen weit überlegen sind, ist dieses Fachwissen nur rudimentär, das heisst an wenigen spezialisierten Zentren in Deutschland, Österreich und der Schweiz, etabliert. Insbesondere der Sektor der ambulanten und rehabilitativen Versorgung ist kaum mit Fachwissen abgedeckt. Daher nimmt es nicht Wunder, dass ein sehr starker Versorgungsdruck auf den akuten stationären Behandlungsangeboten lastet. Untersuchungen unserer Arbeitsgruppe haben ergeben (Jerschke et al., 1999), dass nach stationärer Erstaufnahme (Altersmittel bei ca. 24 Jahren), im Laufe der nächsten 10 Jahre durchschnittlich etwa 8 stationäre Aufenthalte mit einer mittleren Liegezeit von ca. 70 Tagen folgen werden. Die enormen primären Kosten der BPS resultieren daher auch vornehmlich aus den hohen stationären Kosten, während die Kosten für ambulante Versorgung in den Hintergrund treten. Sekundäre Krankheitskosten, das heisst die Folgen etwaiger fehlender Berufsausbildung, Frühberentung, oder Betreuungskosten sind nicht erhoben, dürften jedoch ebenfalls sehr hoch sein. Das gleiche gilt für die Kosten im forensischen Bereich, der sich primär mit männlichen Borderline-Patienten konfrontiert sieht. Berücksichtigt man, neben den sehr hohen Suizidraten (ca. 10%), noch die hohe emotionale Belastung, der insbesodere die Angehörigen von Borderline-Patienten ausgesetzt sind, die tagtäglich mit Suiziddrohungen, Selbstverletzungen, aggressiven Durchbrüchen konfrontiert werden, so ermisst sich die Bedeutung, die einer Verbesserung der Versorgungssituation von Borderline-Patienten zukommt. Hier kommt der stationären Behandlung lediglich eine partielle Bedeutung zu, die im Rahmen eines gestuften Behandlungskonzeptes (stepped care model) gesehen werden muss. Dieses erfordert eine integrative Verzahnung ambulanter psychotherapeutischer Netzwerke mit Sozialarbeitern, Pharmakotherapeuten und stationären Behandlungseinheiten. Im Folgenden soll zunächst der derzeitige Wissensstand über Epidemiologie und Pathologie des Störungsbildes zusammengefasst werden. Es folgt ein Überblick über die wesentlichen Struturelemente der DBT mit Schwerpunkt auf der stationären Behandlung und ein Ausblick zur Etablierung einer adäquaten Behandlungskette im Sinne eines gestuften Behandlungsmodelles.

In den frühen neunziger Jahren entwickelte M. Linehen mit der "Dialektisch Behavioralen Therapie" (DBT) ein störungsspezifisches ambulantes Behandlungskonzept für chronisch suizidale Frauen mit BPS (Linehan, 1993a; Linehan, 1993b). Die empirische Überprüfung der Behandlungserfolge zeigt zwar gute bis sehr gute Erfolge, basierte jedoch bis vor kurzem auf einigen wenigen Studien, die weitgehend von Linehan selbst oder von eng mit ihr kooperierenden Teams durchgeführt wurden (Koerner & Dimeff, 2000). Trotz dieser relativ „dünnen“ Datenlage verbreitet sich die DBT in den neun Jahren seit der ersten wissenschaftlichen Veröffentlichung mit überraschender Geschwindigkeit. Dies betrifft nicht nur die USA und Europa, sondern auch Länder wie China, Australien und Neuseeland. Es wurden zahlreiche Adaptationen an die jeweiligen spezifischen versorgungspolitischen Erfordernisse entwickelt: Stationäre und teilstationäre Behandlungskonzepte, Case Management Programme, Kriseninter­ventions­programme, Konzepte für forensische Abtei­lungen, adoleszente, drogenabahängige und eßgestörte Patienten mit BPD. In den USA werden staatliche Entwicklungsprogramme zur Etablierung der DBT finanziert (z.B. Illinois, Connecticut, Massachusetts usw.), größere Versicherungsgesellschaften (z.B. Massachusetts Medical Health) beschränken ihre Zahlungsleistungen bei Borderline-Störungen auf die DBT. Die hohe Akzeptanz, mit der die DBT von Gesundheitspolitikern und klinischen Praktikern aufgegriffen wird, kann zunächst auf zwei Faktoren zurückgeführt werden: zum einen die enormen Belastungen für Patienten, Behandelnde und das Gesundheitssystem: Die Wucht des emotionalen Leidens, schwere Selbstverletzungen, Suizidversuche, Suizidraten von fast 10% sowie die Tendenz, sich durch dysfunktionale Verhaltensmuster in Szene zu setzen, aktivieren auf Seiten der Therapeuten und des therapeutischen Umfeldes ein hohes Maß an Engagement und - Hilflosigkeit. Herkömmliche psychotherapeutische Behandlungsversuche weisen eine Abbruchquote von ca. 75% auf (Jerschke et al.; 1998). In Deutschland ist die ambulante störungsspezifische Versorgung von Borderline-Patienten nach wie vor nur unzureichend gewährleistet. Es erscheint nur folgerichtig, daß von den Patienten die teuren stationären Behandlungsangebote gesucht werden. Der empirische Nachweis der Wirksamkeit stationärer oder teilstationärer Behandlung der Borderline-Störung jedoch beschränkt sich jedoch auf wenige Studien. Batman & Fogarty (1999, 2001) untersuchten in einer randomisiert kontrollierten Studie die Wirksamkeit von 18-monatiger tiefenpsychologischer teilstationärer Behandlung in Großbritanien. Diese Studie zeigte vor allem, daß Borderline-Patienten ohne spezifische Therapie in ihrer Symptomatik über den Zeitraum von 18 Monaten weitgehend konstant blieben. Es ist also unter herkömmlichen psychiatrisch/psychotherapeutischen Versorgungsbedingungen nicht mit Spontanremission zu rechnen. Die tiefenpsychologisch orientierte teilstationäre Behandlung zeigte nach ca. 12 Monaten signifikante Verbesserungen im Vergleich zur unbehandelten Kontrollgruppe hinsichtlich Reduktion von Selbstverletzung, Depressivität und Frequenz vollstationärer Aufenthalte. Nach Entlassung aus der teilstationären Behandlung wurde die Therapie unter ambulanten Bedingungen als analytisch orientierte Gruppentherapie (180 Stunden in 18 Monaten) fortgesetzt. Im Vergleich mit der unspezifisch behandelten Kontrollgruppe zeigten sich weiter signifikante Verbesserungen sowohl auf der Verhaltensebene (Suizidversuche und Selbstverletzungen) als auch auf psychopathometrischer Ebene (Depressivität, Angst und globale psychiatrische Symptomatik). Damit kann diese Form der Psychotherapie sicherlich als wirksam erachtet werden. Einschränkend kann einerseits der hohe Kostenaufwand (18 Monate teilstationäre Behandlung) diskutiert werden, andererseits sind bei der Komplexität teilstationärer Behandlung über diesen langen Zeitraum sicherlich eine Vielzahl von unspezifischen Wirkfaktoren, wie z.B. die hohen Gruppenkohäsion (19 Patienten wurden als Gruppe über 3 Jahre behandelt), zu berücksichtigen. Barley et al.(1993) verglichen in einem quasi-experimentellen Design die Auswirkung der Etablierung eines stationären DBT-Programmes auf Selbstschädigung und Suizidversuche der Patientinnen sowie auf die emotionale Belastung des Pflegepersonals. Sie fanden signifikante Verbesserungen im Zeitraum von 10 Monaten nach Einführung des DBT-Programmes, während auf einer parallel untersuchten psychiatrischen Allgemeinstation innerhalb dieses Zeitraumes keine Veränderungen stattfanden.

An der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie der Universitätsklinik Freiburg führten wir 1996 ein in den USA entwickeltes stationäres Behandlungskonzept ein, das sich an den Richtlinien der DBT orientierte. Im Bereich des Fertigkeitentrainings und der Körpertherapie erarbeiteten wir konzeptuelle Veränderungen (Bohus & Haaf, 2001). Dieses Programm erstreckt sich über einen Zeitraum von 3 Monaten. Verglichen mit Patientinnen auf der Warteliste, also in unspezifischer ambulanter oder stationärer Behandlung, zeigten sich nach Abschluß der Behandlung, das heißt 4 Wochen nach Entlassung, in allen relevanten psychopathometrischen Dimensionen wie Depression, Aggression, Dissoziation und Selbstverletzungen hochsignifikante Verbesserungen (Bohus et al., 2000, Bohus et al., in press). Die Effektstärken lagen in allen Dimensionen zwischen 0.8 und 1.2, das heißt, sie lassen sich mit störungsspezifischen Therapien für monosymptomatische psychiatrische Erkrankungen wie Angststörungen oder Zwangsstörungen vergleichen. Etwa 50% der Patienten konnten ein Monat nach Entlassung eine „klinisch relevante Veränderung“ im Sinne von Jacobson (1999) erreichen. Das heißt sie verbesserten sich auf der SCL-90-R vom pathologischen Bereich signifikant in den 2-S- Bereich der Normpopulation. Abb. 1 zeigt die individuelle Veränderung jedes einzelnen Patienten. Es fällt auf, dass nur etwa die Hälfte der behandelten Patienten profitiert. In wiefern diese Verbesserungen im Verlauf eines Jahres stabil bleiben, wird derzeit überprüft. (Bohus et al., in Vorbereitung). Wir können also davon ausgehen, daß die stationäre DBT bei etwa 50% der Patientinnen während eines relativ kurzen Behandlungszeitraumes hohe Veränderungseffekte erzielen kann. Wir wissen allerdings nicht, ob die stationäre Therapie einer lege artis durchgeführten ambulanten DBT überlegen ist. Da jedoch derzeit in der BRD nur wenige ausgebildete DBT-Therapeuten zur Verfügung stehen, stellt das stationäre DBT-Setting sicherlich zum gegenwärtigen Zeitpunkt ein gesundheitsökonomisch vertretbares Modell dar. Mittlerweile wurde dieses Konzept an mehreren Kliniken im deutschsprachigen Raum etabliert und an die jeweiligen örtlichen Strukturen angepasst.

Neurobehaviorales Entstehungsmodell der Borderline-Störung

Neurobehaviorale Störungskonzepte beruhen auf drei Paradigmen: Lerntheorie, kognitive Theorie und Neurobiologie. Die Lerntheorie beschreibt die Prinzipien der klassischen und instrumentellen Konditionierung. Sie erklärt damit etwa Phänomene wie die Etablierung von angstauslösenden Stimuli und die Aufrechterhaltung von Handlungsmustern zur Reduktion von Spannungszuständen. Die kognitive Theorie betont die Bedeutung individueller Schemata und Bewertungsprozesse etwa für die Entwicklung traumaassoziierter Symptome und deren Chronifizierung. Zentrale neurobiologische und -physiologische Dysfunktionen können auf genetische Faktoren zurückgeführt werden oder als somatische ”Konsequenzen” traumatischer Erfahrung interpretiert werden. Im folgenden werden zunächst die einzelnen Paradigmen beschrieben, anschließend wird ein integratives Modell vorgestellt, das den theoretischen Hintergrund für das Therapiekonzept der DBT abbildet.

Psychosoziale Komponenten

Empirisch gesicherte Risikofaktoren für die Entwicklung einer BPS sind: weibliches Geschlecht bzw. Sozialisierung, frühe Erfahrung von sexueller Gewalt, körperlicher Gewalt und Vernachlässigung durch primäre Bezugspersonen sowie Gewalterfahrung im Erwachsenenalter (Zanarini et al., 1997). Weiterhin gesichert scheint die Bedeutung der fehlenden 2. Bezugsperson zu sein, einer Schutz und Sicherheit gewährenden Person, die insbesondere die Wahrnehmung der Betroffenen teilt und deren Emotionen bestätigen könnte (Heffernan et al., 2000). Trotz der hohen Mißbrauchsrate (etwa 60% weiblicher Patienten mit BPD berichten über sexuelle Gewalterfahrung in der Kindheit (Zweig-Frank & Paris, 1997), ist der kausale Zusammenhang zwischen erlebter Traumatisierung und Entwicklung einer BPS sicherlich nicht geklärt.

Genetische Komponenten

Für die Gesamtheit der Persönlichkeitsstörungen liegen seit Mitte der neunziger Jahre Befunde aus Zwillingsstudien vor, die den Nachweis eines starken genetischen Einflusses erbringen (Konkordanzraten bei eineiigen Zwillingen ca. 55%, bei zweieiigen ca. 14%) (Schepank, 1996). Bis auf eine Studie (Torgersen et al., 2000), wurden jedoch primär Verhaltens- und Erlebensdispositionen untersucht (z.B. Beziehungsverhalten, affektive Labilität, Zwanghaftigkeit) (Livesley et al., 1998; Jang et al, 1996). Die Autoren dieser Studien verfolgen also ein dimensionales Modell, das heißt, sie gehen von einem Kontinuum zwischen Persönlichkeitszügen und Persönlichkeitsstörung aus. Diese Zwillingsstudien weisen auf eine Beteiligung von drei empirisch nachweisbaren Varianzquellen hin: (genetischen, umweltbezogenen und individuumspezifischen), wobei bei der Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen nichtgenetische individuumspezifische Einflüsse am stärksten zu sein scheinen (Übersicht: Maier et al., 2000).

Schon die Ergebnisse der Arbeiten von Livesley et al. (1993), die eine genetische Disposition für Verhaltens- und Erlebenskomponenten, wie affektive Labilität, Identitätsprobleme, Narzißmus und Impulsivität bei gesunden Zwillingspaaren fanden, weisen auf die Bedeutung hereditärer Faktoren bei der Borderline-Persönlichkeitsstörung hin. Die einzige Zwillingsstudie, welche Konkordanzraten von monozygoten mit bizygoten Zwillingen vergleicht, von denen ein Zwilling manifest eine nach DSM-IV diagnostizierte Persönlichkeitsstörung aufweist, wurde im November 2000 veröffentlicht (Torgersen et al., 2000). Sie zeigt eine erhebliche genetische Bedeutung bei allen nach DSM-IV diagnostizierten Persönlichkeitsstörungen. Für BPS erklären genetische Faktoren ca. 69% der Varianz. Die Ergebnisse dieser Studie sind sicherlich vorsichtig zu interpretieren, da die Komorbidität der untersuchten Populationen nicht berücksichtigt wurde. Über 90% aller Patienten mit BPS erfüllen die diagnostischen Kriterien für mindestens eine weitere Persönlichkeitsstörung (Zanarini et al., 1998), so daß die hohe genetische Varianz eventuell durch die Komorbidität erklärt werden könnte.

Gesichert scheint jedoch die Bedeutung genetischer Faktoren für die Entwicklung dissoziativer Symptomatik. Jang et al. (1998) konnten in kontrollierten Zwillingsstudien nachweisen, daß hereditäre Faktoren bis zu 55% der Varianz dissoziativer Symptomatik erklären.

Störungen der Affektregulation

Autoren wie Coid (1993), Linehan (1993) und Cowdry, (1991), postulierten eine erhöhte Sensitivität gegenüber emotionalen Reizen, eine verstärkte emotionale Auslenkung und eine Verzögerung der Emotionsaktivierung auf das Ausgangsniveau. Diese Hypothesen basierten jedoch zunächst ausschließlich auf klinischer Beobachtung. S. Herpertz veröffentlichte 1997 eine erste Arbeit, die auf experimenteller Ebene die affektive Instabilität bei dieser Patientengruppe belegen konnte (Herpertz et al., 1997). Die Autoren konnten nachweisen, daß Patientinnen mit BPS im Vergleich zu Kontrollpersonen auf das Vorlesen einer emotional belastenden Kurzgeschichte (Die Eisbären von Marie-Luise Kaschnitz) signifikant häufiger angaben, intensive Emotionen zu erleben. Auch Kemperman et al. (1997) hatten bereits beschrieben, daß Selbstschädigungen von Borderline-Patienten häufig eingesetzt werden, um undifferenzierte intensive aversive Anspannungszustände zu beenden. Untersuchungen unserer Arbeitsgruppe (Stiglmayr et al., 2001) konnten zeigen, daß Patientinnen mit BPS im Vergleich zu gesunden Kontrollen signifikant häufiger, länger und intensiver aversive Anspannung erleben, jedoch Schwierigkeiten haben, dabei Emotionen zu differenzieren. In den letzten Jahren wurde damit begonnen, die funktionelle und topographische Anatomie von Hirnarealen bei BPS zu untersuchen, denen eine Bedeutung für die Induktion und Regulation von Affekten zugemessen wird. So spielen limbische, paralimbische und neokortikale frontale Strukturen eine zentrale Rolle für emotionale, motivationale, kognitive und motorische Verarbeitungsprozesse. Auch die Fähigkeit zur sozialen und emotionalen Selbstregulation wird dem Zusammenwirken spezifischer frontaler und limbischer Areale zugesprochen (Tucker et al., 1995). Mittlerweile zeigen neuere Forschungsergebnisse, daß nicht nur Substanzschädigungen frontaler oder limbischer Strukturen gravierende Persönlichkeitsveränderungen verursachen (Damasio et al., 1994), sondern auch chronischer Streß oder erhebliche Verwahrlosungserlebnisse in der Kindheit zu Beeinträchtigung neurobiologischer Reifungsprozesse und damit zu assoziierten kognitiven und emotionalen Störungen führen können. So ergaben experimentelle Untersuchungen an Tieren unter unkontrollierbarem Streß Hinweise auf funktionale und strukturelle neuronale Veränderungen im limbischen System (Uno et al., 1989; Woolley et al., 1990). Am besten untersucht ist derzeit die Auswirkung von Glukokorticoid-Hyperexpression oder artifizieller Glukokorticoid-Exposition auf eine Schädigung und Volumenminderung hippokampaler Strukturen (Sapolsky et al., 1990; Virgin et al., 1991). Erste klinische Studien belegen die Bedeutung des Lebensalters zum Zeitpunkt der Traumatisierung (De Bellis et al., 1999; Teicher et al., 1997). Da die Hirnentwicklung über die Pubertät bis weit in die Adoleszenz hineinreicht (Sowell et al., 1999), wird in Zukunft die Rolle von vulnerablen Entwicklungsphasen für die Generierung traumaassoziierter Persönlichkeitsveränderungen neu diskutiert werden müssen.

Derzeit liegen vier PET-Studien bei Patienten mit BPS vor, die Hinweise auf Hypometabolismen im präfrontalen Cortex fanden (De La Fuente et al., 1997; Goyer et al., 1994; Soloff et al., 2000, Jüngling et al. 2003). Drei strukturelle MRI-Untersuchungen kamen zu unterschiedlichen Ergebnissen, wobei die methodisch ausgereifteste Studie von Driessen et al. (2000) eine Volumenreduktion des Hippokampus bei Patienten mit BPS gegenüber gesunden Kontrollen um 16% findet. Auch das Volumen der Amygdala ist um 8% verkleinert. Diese Befunde decken sich mit den Ergebnissen von Bremner et al. (1997; 1999) und Gurvits et al. (1996), die ebenfalls Volumereduktionen dieser Hirnareale bei Patienten mit chronischer Posttraumatischer Streßerkrankung (PTSD) fanden. Sicherlich kann aus diesen Befunden kein kausaler Zusammenhang zwischen biographischer Streß- oder Traumaerfahrung und morphologischen Veränderungen des ZNS gezogen werden. Auch die Abgrenzung gegenüber anderen psychiatrischen Störungsbildern, wie etwa Major Depression, bei der ebenfalls Volumenreduktionen der Hippokampi gefunden wurden, ist nicht gesichert. Untersuchungen unserer Arbeitsgruppe mittels MR-Spektroskopie fanden eine Reduktion von N-Acetyl Aspartat (NAA) bei Patientinnen mit BPS im dorsolateralen präfrontalen Cortex um 19% gegenüber gesunden Kontrollen (Tebartz van Elst et al., 2002). NAA gilt als Indikator für Störungen der zellulären Integrität. Dem frontalen Cortex wird eine wichtige Rolle bei der Regulation der Amygdala sowie der Kontrolle von konditionierten Furchtreaktionen zugewiesen (Quirk et al., 2000). So kann auch dieser Befund als Hinweis auf morphologische oder funktionelle neuroanatomische Störungen der Affektregulation interpretiert werden.

Dissoziative Phänomene

Das DSM-IV definiert Dissoziation als „Störung der normalen Integration von Bewußtsein, Gedächtnis und Identität oder Wahrnehmung der Umwelt“ (APA 1994). Autoren wie Nijenhuis et al. (1996) unterscheiden zwischen sogenannten psychologischen dissoziativen Phänomenen, wie Derealisation und Depersonalisation, und somatoformen Phänomenen, wie Analgesie, Verlust der Kontrolle über die Willkürmotorik, Veränderung der kinästhetischen Wahrnehmung, der Optik oder Akustik. Mehrere Studien unterschiedlicher Arbeitsgruppen konvergieren dahingehend, daß ca. 65% aller Patienten mit Borderline-Störung unter schwerwiegender, das heißt klinisch relevanter, dissoziativer Symptomatik leiden (Zweig-Frank & Paris, 1997; Zanarini 2000). Zanarini et al. (1997) konnten weiterhin nachweisen, daß dissoziative Symptomatik bei Patienten mit BPS hoch korreliert mit Selbstschädigung, häufigen Klinikaufenthalten und niedriger sozialer Integration. Untersuchungen unserer Arbeitsgruppe (Stiglmayr et al., 2001), fanden eine hochsignifikante Korrelation zwischen aversiven Anspannungsphänomenen und dissoziativer Symptomatik bei Patientinnen mit BPS. Es kann also zumindest vermutet werden, daß diese Symptomatik durch intrapsychischen Streß getriggert wird. Dafür spricht auch die klinische Erfahrung, daß Clonidin, ein zentral wirksames Sympathikolytikum die akute dissoziative Symptomatik bei Patienten mit BPS reduziert (unpublizierte Daten). Andererseits kann, wie bereits ausgeführt, als gesichert gelten, daß die Entwicklung dissoziativer Symptome zumindest einer genetischen Teildetermination unterliegt (Jang et al., 1998).

Der Einfluß dissoziativer Phänomene auf psychosoziale Lernprozesse ist bislang nicht wissenschaftlich untersucht. Es darf jedoch vermutet werden, daß sowohl extrem hohe Anspannungsphänomene als auch dissoziative Phänomene die Fähigkeit des assoziativen Lernens von traumatisierten Patienten erheblich behindern (Übersicht: McEwen & Sapolsky, 1995). Das hieße, die Fähigkeit, neue Erfahrungen zu machen und diese mit alten Erfahrungsmustern zu verknüpfen, ist erheblich beeinträchtigt (Störung des kontextabhängigen Lernens). Dies wiederum, so darf hypothetisch angenommen werden, manifestiert sich in scheinbar irreversiblen dysfunktionalen Grundannahmen, die häufig widersprüchlich, das heißt schlecht kompatibel sind und daher ihrerseits zur Labilisierung der Affektregulation beitragen (Bohus et al., 1999). Wie immer, wenn dysfunktionale Schemata emotional stark aufgeladen prozessiert werden, erscheinen eine situationsadäqate Interpretation der Realität sowie entsprechende Handlungsentwürfe erschwert. Zur Entwicklung von dysfunktionalen Strategien zur Problemlösung ist es nur ein kleiner Schritt. Da diese kurzfristig oft als sehr wirksam erlebt werden, sind sie trotz langfristig resultierender psychosozialer Problematik nur schwierig zu revidieren.

Zusammenfassend postuliert dieses Modell also zunächst das Zusammenwirken genetisch bedingter neurobiologischer Faktoren, wie Dissoziationsneigung, Störungen der Reizkontrolle und Affektmodulation, mit psychosozialen Variablen, wie sexueller Mißbrauch und emotionale Vernachlässigung.

In der Folge entwickeln sich dysfunktionale kognitiv-emotionale Schemata, die sich in Störungen der Identität, der Beziehungsregulation, der Affektregulation und der Handlungssteuerung manifestieren.

Das Zusammenwirken dieser Faktoren führt während der weiteren psychosozialen Entwicklung zu Störungen der Assimilations- und Adaptationsprozesse. Die traumatischen Erfahrungen werden durch spätere positive Erfahrungen bzw. die Lernprozesse nicht relativiert, bleiben daher virulent und bestimmen weitgehend die Sicht der Welt als unberechenbar und gefährlich.

Dialektisch Behaviorale Therapie (DBT)

Die DBT basiert auf der neurobehavioralen Theorie, den Prinzipien der wissenschaftlich überprüfbaren Psychotherapie sowie der Philosophie des ZEN. Die DBT strukturiert sich in klaren Prinzipien oder Entscheidungsalgorithmen. Das heißt, der Therapeut hierarchisiert die jeweiligen Verhaltensmuster der Patientin und orientiert sich in der Wahl der Behandlungsmethodik an Verhaltens- und Bedingungsanalysen. Dies erfordert vom Therapeuten ein breites Repertoire an methodischer Kompetenz auf dem Sektor der Verhaltenstherapie, der kognitiven Therapie, der Gestalttherapie, Hypnotherapie und ZEN. Die komplexe Beziehungsgestaltung der Borderline-Patientinnen erfordert zudem vom Therapeuten spezifische Interaktionsmuster, die von M. Linehan als „dialektisch“ bezeichnet werden. Gemeint ist eine schwierige Balance zwischen radikaler Akzeptanz der jeweiligen Gegebenheiten und Drängen auf Veränderung. Die Therapie gliedert sich in vier Module: Einzeltherapie, Telephonberatung, Fertigkeitentraining und Supervision. Im Aufgabenbereich des Einzeltherapeuten liegt die motivationale Arbeit, die Erstellung von Verhaltens- und Bedingungsanalysen der dysfunktionalen Verhaltensmuster einschließlich Schema- oder Plananalysen sowie die Erarbeitung von Aternativen auf der kognitiven, emotionalen oder Handlungsebene. In Krisensituationen steht er telephonisch zur Verfügung. Im Rahmen der Fertigkeitengruppe (Skillsgruppe) erlernt oder verbessert die Patientin ihre Streßtoleranz, erlernt mit emotionaler Erregung umzugehen sowie adäquate interpersonelle Kommunikation und innere Achtsamkeit. Diese Gruppe erstreckt sich unter ambulanten Bedingungen über den Zeitraum eines Jahres. Der Einzeltherapeut ist verantwortlich für die Generalisierung des Erlernten im sozialen Umfeld (Übersicht: Bohus, 2000c).

Rahmenbedingungen und Struktur der stationären Behandlung

Die stationäre Behandlung nach den Richtlinien der DBT kann nicht isoliert, sondern nur als Teilmodul einer langfristigen ambulanten Behandlung gesehen werden. Sie sollte daher entweder auf eine kurze Krisenintervention beschränkt werden, oder zu Beginn einer längerfristigen ambulanten Behandlung stehen.

Ähnlich wie bei der stationären Behandlung von Eßstörungen, Angsterkrankungen oder Zwangsstörungen hat es sich als sinnvoll erwiesen, Patientinnen mit BPS auf Spezialstationen zusammenzuführen. Das Behandlungsteam kann somit Erfahrungen sammeln und die Patientinnen können von Mitpatientinnen lernen.

Grundannahmen des DBT-Teams:

  • Die Regeln der DBT gelten für die Patientin wie für das Team.
  • Borderline- Patientinnen versuchen, das Beste aus ihrer gegenwärtigen Situation zu machen.
  • Borderline- Patientinnen müssen sich stärker anstrengen, härter arbeiten und stärker motiviert sein, um sich zu verändern und dies ist ungerecht.
  • Borderline-Patientinnen haben ihre Probleme in aller Regel nicht selber verursacht, aber sie müssen sie selber lösen.
  • Patientinnen können in der DBT nicht versagen.
  • Behandle die Patientin so, wie du möchtest, daß deine Schwester oder beste Freundin behandelt wird.
  • Jede Verhaltensweise der Patientin macht im subjektiven Kontext Sinn.
  • Therapieziele sind primär an der Befähigung zur ambulanten Therapie zu orientieren.
  • Nicht jedes Verhalten, das der Patientin kurzfristig hilft, hilft ihr auch langfristig.
  • Wir haben mindestens so viel von den Patientinnen zu lernen, wie diese von uns.
  • Jede Besprechung über Patientinnen ist eine Besprechung mit Patientinnen.
  • Jedes Teammitglied macht Fehler.

Übergreifendes Ziel ist, eine professionelle Arbeitsatmosphäre zu kreieren. Wir verstehen uns als Dienstleistungssektor, die Patientinnen sind Kundinnen und haben ein Recht auf optimale Behandlung. Die Regeln der DBT gelten in gleichem Maße für Patientinnen wie für das Team. Wir bringen den Patientinnen bei, auch affektiv belastende Situationen nicht zu bewerten, sondern zu beschreiben, das heißt zu trennen zwischen Beobachtung und Interpretation. Daher gilt auch für jedes Teammitglied, auf bewertende Urteile oder Deutungen zu verzichten. Termini wie „agieren“, „manipulieren“ oder „spalten“ werden grundsätzlich nicht benützt. Genaue Beobachtungen der Verhaltensebene beinhalten wesentlich mehr Information und schützen vor Machtgefälle. Wann immer möglich, werden strukturelle Entscheidungen für die Patientinnen transparent gemacht.

Effektive therapeutische Arbeit mit Borderline-Patientinnen unter stationären Bedingungen fordert einerseits klare Regeln und Strukturen, andererseits ein gewisses Maß an Flexibilität und Anpassung an individuelle Bedingungen. Sogenannte „Spaltungstendenzen“, wie sie unter traditionellen Behandlungsbedingungen häufig den Patientinnen unterstellt werden, lassen sich im Spannungsfeld zwischen den Interessen des Pflegepersonals (Vertreter der Strukturen und Regeln) und der Einzeltherapeuten (Vertreter der individuell konzipierten Ausnahmen) erklären. Diese unterschiedlichen Interessen entwickeln sich auf Grund unterschiedlicher Arbeitsweisen: Das Pflegepersonal verbringt sehr viel Zeit mit den Patientinnen und übersieht insbesondere das alltägliche Zusammenleben auf Station. Weigert sich eine Patientin zum Beispiel, morgens aufzustehen, so stört dies den Ablauf der ganzen Station, veranlaßt Mitpatienten zu Klagen oder bringt auch andere auf ähnliche Ideen. Der Einzeltherapeut arbeitet im traditionellen Setting häufig an anderen Problembereichen, die das morgendliche Aufstehen nicht tangieren. Während der Teamsitzung beschwert sich das Pflegepersonal über die Faulheit und die mangelnde Kooperation, während der Einzeltherapeut berichtet, daß die Patientin bei ihm sehr gut kooperiere und gerade die Schwierigkeiten mit ihrem Vater bearbeite. Dies verursache Alpträume, daher sei sie morgens müde und komme nicht aus dem Bett, man müsse das verstehen. Das Pflegepersonal bringt weitere Beobachtungen und „Beweise“, wie schwierig die soziale Integration der Patientin sich auf Station gestalte, der Einzeltherapeut fährt fort, „seine“ Patientin zu verteidigen. Das Pflegeteam fühlt sich unverstanden, der Einzeltherapeut ebenfalls. Es liegt Streit in der Luft, die Emotionen werden heftig. Schließlich kommt jemand auf die gute Idee, daß es sich bei diesem Problem um einen typischen Spaltungsprozeß der Patientin handle. Sie projiziere ihre guten Objektrepräsentanzen in den Therapeuten und die schlechten Objektrepräsentanzen in das Pflegepersonal. Alle lehnen sich erleichtert zurück, es liegt an der Patientin und nicht am Team. Zwei Ansätze helfen, um diesem strukturellen Problem entgegen zu wirken:

  1. Das Pflegeteam braucht möglichst viel Information über die intrapsychischen motivationalen Beweggründe der Patientin, am besten aus „erster Hand“, also von der Patientin selbst.
  2. Der Einzeltherapeut ist gehalten, dysfunktionale Verhaltensmuster auf Station in die Einzeltherapie mit einzubeziehen.

In der Praxis gestaltet sich der Ablauf etwa wie folgt:

Nach Selbstschädigung oder Verhaltensmustern, die den Ablauf der Therapie stören (therapieschädigendes Verhalten), nimmt sich die Patientin 2 Stunden Auszeit (time-out). Sie zieht sich auf ihr Zimmer zurück und nimmt an keinerlei Aktivitäten (auch keine Einzelgespräche!) teil. Das Pflegepersonal händigt ein Protokoll zur eigenständigen Verhaltensanalyse aus, die Patientin beschäftigt sich damit. Anschließend informiert die Patientin mindestens vier andere Patientinnen als Mitglieder ihrer Bezugsgruppe und bespricht mit dieser Gruppe ihre Verhaltensanalyse. Die Mitpatientinnen geben Tips und Ratschläge, wie dieses dysfunktionale Verhalten geändert werden könnte (Schwerpunkt auf Alternativlösungen). Im Anschluß wird das Pflegepersonal informiert und bespricht mit der Patientin und ihrer kleinen Gruppe die Verhaltensanalyse. Erneut liegt der Schwerpunkt auf alternativen Lösungsmöglichkeiten. Die Patientin wird diese Verhaltensanalyse mit in die nächste Einzeltherapie nehmen und zusammen mit ihrem Therapeuten noch einmal bearbeiten.

In der Anfangsphase sind diese Verhaltensanalysen für die Patientinnen oft schwierig und schambesetzt. Die Unterstützung von „erfahreneren“ Mitpatientinnen als „Patinnen“ hat sich sehr bewährt. Die Vorteile dieser Verfahrensweise sind offensichtlich:

  • Ungewollte Verstärker nach dysfunktionalem Verhalten sind weitgehend ausgeschlossen.
  • Die Patientin lernt, die motivationalen Anteile, die Konsequenzen und Probleme ihres Verhaltens im Selbstmanagement zu verstehen.
  • Die Patientin lernt von Mitpatientinnen, daß sie sich in ihrem Verhalten meistens nicht sehr stark von diesen unterscheidet und daß es alternative Lösungsmöglicheiten gibt.
  • Das Pflegepersonal ist über die motivationalen Aspekte der Patientin genauestens informiert.
  • Die Patientin lernt sofort alternative Lösungsstrategien und wird diese üben.
  • Der Einzeltherapeut ist über die Problemzonen auf Station informiert und wählt seinen Behandlungsfokus entsprechend der Hierarchisierung der Problembereiche.

Hierarchische Gliederung der Behandlungsziele im stationären und
teilstationären Setting:

1.) Aufbau von Überlebensstrategien zur Bewältigung suizidaler Verhaltensmuster

2.) Aufbau von Therapiecompliance an Stelle von therapieschädigenden Verhaltensmustern

3.) Befähigung zur ambulanten Therapie

  • Aufbau von Fertigkeiten zur Bewältigung von akutem ambulantem Problemverhalten
  • Aufbau von Fertigkeiten, um Hospitalisierung und Behandlungsverlängerung zu verhindern
  • Aufbau von Fertigkeiten, um die Wahrscheinlichkeit einer Wiederaufnahme zu verringern

Aufbau von Überlebensstrategien zur Bewältigung suizidaler Verhaltensmuster

Die vordringlichste Aufgabe im stationären Bereich ist sicherlich die Bewältigung suizidaler Krisen. Wann immer suizidale Handlungsimpulse auftreten, sind diese also vorrangig zu behandeln. Die Bearbeitung suizidaler Krisen im stationären Setting im Besonderen birgt große Vorteile und große Nachteile:

Die Vorteile lassen sich weitgehend unter dem Aspekt der Sicherheit zusammenfassen: Natürlich ist das Risiko, einen Suizidversuch zu unternehmen oder zu vollenden, unter stationären Bedingungen geringer, als wenn die Patientin allein zu Hause ist. Der Zugang zu Medikamenten oder Waffen ist schwieriger, es gibt Ansprechpartner und Beobachter, die rasch reagieren können.

Andererseits besteht die erhebliche Gefahr, durch Aufmerksamkeit, Zuwendung oder auch durch „Einsperren“ suizidale Krisen zu verstärken und damit Teufelskreise zu initiieren, die schlecht zu durchbrechen sind, zu langen Liegezeiten und Hospitalisierung führen.

Den Ausweg aus diesem Dilemma bieten genaue Verhaltensanalysen. Nur so kann man klären, ob die Suizidgedanken unmittelbar an Auslöser gekoppelt sind oder ob sie durch Konsequenzen aufrechterhalten werden. Aktive Hilfestellung bei der Vermeidung der Auslöser bzw. bei der Problemlösung ist in ersterem Fall anzuraten, Entkoppellung von verstärkenden Konsequenzen und dysfunktionalem Verhalten in letzterem.

Um dies mit einem Beispiel zu verdeutlichen:

Eine Patientin, die kurz vor der Entlassung nach drei Monaten stationärer Behandlung steht, berichtet über drängende suizidale Impulse. Die Verhaltensanalyse zeigt, daß die Patientin große Angst hat, allein zu Hause zu schlafen. Vor dem Einschlafen entwickelt sie ausgeprägte Flashbacks mit szenischem Wiedererleben von sexuellen Traumata. Die Intrusionen sind sowohl optischer als auch kinästhetischer Art, das heißt, sie spürt sich schmerzhaft penetriert und kann sich nicht mehr willentlich bewegen. Wie lange diese Zustände andauern, vermag sie nicht zu sagen, da ihr lange Zeitsegmente nicht mehr erinnerlich sind. Auch in der Nacht findet sie sich plötzlich in anderen Zimmern oder auf dem Gang wieder. Morgens entwickelt sie Suizidgedanken, weil die Vorstellung, dies allabendlich wieder erleben zu müssen, schlecht zu ertragen ist.

In diesem Fall ist der Therapeut gehalten, der Patientin sorgfältigst zu vermitteln, wie sie mit Flashbacks umgeht, wie sie frühzeitig verhindert, in die Dissoziation abzugleiten und wie sie sich rasch vergegenwärtigt, wenn sie im dissoziativen Zustand das Zimmer verläßt. Detaillierte, konkrete Anweisungen (z.B. laute Glocke an die Türklinke hängen) und Übungen mit stufenweiser Exposition unter engmaschiger Telefonrückmeldung sind nötig.

Eine andere Patientin zum Beispiel, ebenfalls kurz vor der Entlassung, berichtet, daß sie erhebliche Schwierigkeiten habe, einen Termin mit ihrer ambulanten Therapeutin zu vereinbaren, da sie sich gekränkt fühle, daß diese während des ganzen stationären Aufenthaltes sich nicht gemeldet hatte. Weiterhin habe sie Angst, den alten Arbeitsplatz wieder aufzusuchen. Die Vorstellung, diese beiden Aufgaben alleine zu bewältigen, mache sie wütend, ohnmächtig und hilflos. Sie habe das Gefühl, alle würden sie überschätzen, insbesondere die stationäre Einzeltherapeutin, an die sie sich sehr gebunden fühle, wüßte nicht, wie schlecht es ihr gehe, sonst würde sie sich mehr um sie kümmern. Auch sie entwickle drängende Suizidimpulse. In diesem Falle würde eine Intensivierung des therapeutischen Angebotes wahrscheinlich zu einer kurzfristigen Abnahme der Suizidalität führen, spätestens beim nächsten Schritt in Richtung Entlassung aber würde dieses Verhalten aggravieren. Sinnvoll wäre es also, der Patientin zu vermitteln, daß sie von ihrer Einzeltherapeutin nur dann Unterstützung bekommt, wenn sie tatsächlich die schweren Schritte in Richtung Entlassung unternimmt (Koppeln von Positiv-Verstärkern an erwünschtes Verhalten). Ansonsten wäre über eine Reduktion der Einzeltherapiestunden nachzudenken, oder vielleicht eine kurze Pause von Station (24-Stunden Time-Out) angebracht.

Aufbau von Therapiecompliance an Stelle von therapieschädigenden Verhaltensmustern

Zu den therapiegefährdenden Verhaltensweisen, wie sie auch im ambulanten Setting auftreten können, kommen unter stationären Bedingungen zwei Kategorien hinzu:

  1. Verhaltensweisen, die Mitpatientinnen daran hindern, von der Therapie zu profitieren.
  2. Verhaltensweisen, welche die Grenzen der Institution überschreiten.

Zunächst sei nochmals darauf hingewiesen, daß entgegen weit verbreiteter Vorurteile Borderline-Patientinnen sich häufig sehr gut verstehen und sich ausgesprochen kompetent unterstützen können. Kommt es zu Schwierigkeiten oder Streitigkeiten, so ist es sicherlich nicht erstes Ziel, diese Konflikte zu vermeiden, sondern die Fähigkeit, mit Konflikten umzugehen, zu verbessern. Die Problemzonen im Umgang mit Mitpatientinnen gliedern sich wieder in zwei Kategorien:

  1. Probleme, die aus zu engen und zu dichten Beziehungen entstehen.
  2. Probleme, die aus Streitigkeiten und Feindseligkeiten entstehen.

Zur ersten Kategorie gehören das Erzählen von traumatischen Ereignissen, Inhalten von Flashbacks oder Alpträumen. Da gleichfalls traumatisierte Patientinnen durch diese Inhalte häufig stark labilisiert werden, jedoch oft in den Anfangsphasen häufig Schwierigkeiten haben, sich gegen Erzählungen dieser Art zu wehren, ist während des stationären Aufenthaltes jede Kommunikation über traumatische Inhalte untersagt. Ein klassischer, weil unauflösbarer Konflikt ergibt sich auch aus der vertrauensvollen Mitteilung, “du, ich vertraue dir jetzt an, daß ich mich nach Entlassung töten werde, und ich vertraue auf deine Freundschaft und darauf, daß du dies niemandem mitteilen wirst.” Was immer die ins Vertrauen gezogene Mitpatientin auch unternehmen wird, sie wird von Schuldgefühlen geplagt sein. Die Stationsregel lautet daher: “Wann immer Sie von einer Patientin erfahren, daß sie konkrete Suizidabsichten mit sich trägt, so sind Sie verpflichtet, dies dem Team zu melden.” Die adäquate Antwort auf diese Mitteilung wäre also: „Nachdem du mir dies mitteilst und du weißt, daß ich es melden muß, gehe ich davon aus, daß du genau diese Meldung beabsichtigst.” Bisweilen kommt es unter stationären Bedingungen zu Rivalitäten um die “Poolposition” im Schweregrad der Symptomausprägung. Dies kann entweder im Kampf um Aufmerksamkeit und Zuwendung durch Therapeuten oder Pflegepersonal begründet sein oder, was häufig übersehen wird, in der mangelnden Selbstvalidierung der Patientin, d.h. die Patientinnen haben häufig Schwierigkeiten, sich das Berechtigtsein ihrer Wünsche nach Hilfestellung einzugestehen und bestätigen sich diese Bedürftigkeit auf der Verhaltensebene. “Ich bin der letzte Dreck, ich habe gar keine Hilfe und Zuwendung verdient. Wenn ich mich schneide und suizidal verhalte, habe ich wenigstens eine Berechtigung, mir selbst zu glauben, daß es mir schlecht geht.” In aller Regel ist die Motivation für diese gruppenbedingte Aggravierung von dysfunktionalen Verhaltensmustern den Patientinnen sehr rasch zugänglich und ebenso rasch zu beenden. Aggressive Angriffe gegenüber Mitpatientinnen haben wir äußerst selten erlebt. Häufiger sind Ausgrenzung oder feindselige und kritische Bemerkungen. Zunächst sollten das Pflegepersonal oder der Einzeltherapeut der betroffenen Patientin helfen, dies eigenständig zu klären und sich gegenüber den Zurückweisungen oder Angriffen durchzusetzen. Ist das nicht möglich, so wird dieses Problem in der Basisgruppe (siehe dort) besprochen.

Befähigung zur ambulanten Therapie:

Aufbau von Fertigkeiten zur Bewältigung von akutem ambulantem Problemverhalten

Die Schlüsselfrage, die sich jeder Mitarbeiter und die Patientin vergegenwärtigen müssen, lautet: „Weshalb wird die Patientin gegenwärtig stationär behandelt und nicht ambulant?“

Die Klärung dieser so einfachen Frage ist häufig schwierig und komplex. Sie steht am Beginn jeder Therapie (Stufe I). Als akutes ambulantes Problemverhalten werden alle Bedingungen beschrieben, die eine effektive ambulante Behandlung derzeit verunmöglichen. Dies kann etwa daran liegen, daß die Patientin in ihrem Umkreis keinen kompetenten Therapeuten findet oder daß der jeweilige Therapeut sich nicht mehr in der Lage sieht, mit ihr weiter zu arbeiten. Bisweilen sind die selbstschädigenden Verhaltensmuster so schwerwiegend (z.B. Blutentnahmen bei niedrigen Hämoglobin-Werten), daß behördliche Auflagen eine stationäre Behandlung erzwingen, manchmal wird das Verhalten der Patientin von ihrer Wohngruppe nicht mehr toleriert. Eine Vielzahl unterschiedlicher Gründe also, die eine Vielzahl unterschiedlichster Lösungen bedingen. Immer aber sollte der primäre Behandlungsfokus so gewählt werden, daß nach Beendigung der Therapie die ambulante Behandlung entweder eingeleitet oder fortgesetzt werden kann. Es erscheint also wenig hilfreich, mit einer Patientin, die in ihrer Umgebung keinen ambulanten Therapeuten findet, der bereit und kompetent ist, mit Borderline - Patientinnen zu arbeiten, unter stationären Bedingungen die Bearbeitung von traumatischen Erfahrungen einzuleiten oder an Selbstschädigungen zu arbeiten. Die meisten kennen die Anekdote, die beschreibt, wie spät nachts ein Passant auf einen älteren Herrn trifft, der im Lichtkegel einer Laterne den Boden absucht. „Haben sie etwas verloren?“ „Ja, antwortet der ältere Herr zerknirscht, „meine Hausschlüssel, ich bin ganz verzweifelt, ich suche schon sein einer halben Stunde“. Der hilfreiche Passant, der begonnen hat, ebenfalls erfolglos den Lichtkegel abzusuchen meint nach einer Weile: „sind Sie sicher, daß sie den Schlüssel hier verloren haben?“ „Nein, das nicht, aber hier habe ich wenigstens Licht“.

Um also nicht in diese „Kompetenzfalle“ zu geraten, sollte man den Behandlungsfokus jeweils dahingehend hinterfragen, ob die Patientin nach Erreichung des Behandlungszieles in der Lage sein wird, die Behandlung unter ambulanten Bedingungen fortzusetzen.

Aufbau von Fertigkeiten, um Hospitalisierung und Behandlungsverlängerung zu verhindern

Tendenzen, die stationäre Behandlung zu verlängern, sind verständlich und eher die Regel als die Ausnahme. Der stationäre Rahmen bildet für Borderline-Patientinnen (leider) häufig ideale Bedingungen: Professionelle Helfer, die auch auf schwierige interaktionelle Muster nicht mit Beziehungsabbruch drohen, Schutz vor Alleinsein, verständnisvolle Mitpatientinnen, Schutz vor Leistungs-Anforderungen, häufig die Bestätigung negativer Selbsteinschätzung „Ich bin der letzte Dreck, ich bin anders als alle anderen, ich bin völlig verrückt“. Gerade weil diese Bedingungen so ideal sind, muß diese Gefahr von Anfang an benannt werden (Therapieplanung ist Entlassungsplanung). Die Patientin muß über Lerngesetze, Verstärker und Kontingenzmanagement aufgeklärt werden, um so frühzeitig mit ihr zusammen dieser Tendenz gegenzusteuern. Bisweilen erscheint es sinnvoll, die Behandlung zu verlängern: Immer dann und nur dann, wenn die Patientin sich stark bemüht, ihre Entlassung vorzubereiten. Als Beispiele wären Arbeitsbelastungsversuche anzuführen oder die stufenweise Erprobung des nächtlichen Aufenthaltes zu Hause oder in Hotels. Sicherlich kontraindiziert (aber leider sehr häufig), sind Behandlungsverlängerungen, die an eine Verschlechterung der Symptomatik gekoppelt werden.

Aufbau von Fertigkeiten, um die Wahrscheinlichkeit einer Wiederaufnahme zu verringern

Wie bereits ausgeführt, liegt die Wahrscheinlichkeit für eine Borderline-Patientin, nach stationärer Behandlung im nächsten Jahr erneut aufgenommen zu werden, im Schnitt bei 80%. Eine Analyse der jeweiligen Umstände, die zu den stationären Aufenthalten geführt haben, gehört daher bereits in die Stufe I der Therapieplanung und sollte die Wahl des Behandlungsfokus spätestens in Stufe III der stationären Behandlung, also während der Vorbereitungen auf die Entlassung, prägen.

Zeitliche Strukturierung der Behandlung

Vorbereitungsphase:

Von entscheidender Bedeutung ist, wie unter ambulanten Behandlungsbedingungen auch eindeutig zwischen Vorbereitungs- und Therapiebedingungen unterschieden wird. Egal, ob die Patientin nach einem schweren Suizidversuch auf einer geschlossenen Station liegt, oder ob sie über eine Reha-Maßnahme in einer psychosomatischen Abteilung aufgenommen wird: Während der Vorbereitungsphase erfolgen Diagnostik, Differentialdiagnostik, Aufklärung über das Störungsbild, Aufklärung über die Behandlungskonzeption (Ziele und Regeln) sowie Non-Suizidvertrag. Es muß für die Patientin und alle Beteiligten transparent sein, daß sie sich bislang lediglich in der Vorbereitungsphase befindet. Primäres Ziel während dieser Phase ist neben der Diagnostik die Klärung der gegenwärtigen Notlage und die Motivation der Patientin, sich für die Behandlung zu entscheiden. Weiterhin sollte transparent sein, daß mit Beginn der Therapie Annehmlichkeiten erreicht werden: (hinsichtlich Sitzungsfrequenz, Zuwendung, Vermittlung von Fertigkeiten, Ausgang, Kontakten nach Außen usw.).

Um Mißverständnissen vorzubeugen: Die Motivationsklärung während der Vorbereitungsphase erfordert hohe therapeutische Kompetenz und geschulte Therapeuten. Der spätere Therapieverlauf, Compliance und Sicherheit der Patientin hängt in entscheidendem Maße von der Qualität dieser Vorbereitungsphase ab.

Stufe I (1.bis 3. Woche)

In den Aufgabenbereich des Einzeltherapeuten während der drei Wochen der ersten Behandlungsstufe liegt zunächst eine kurze Anamnese. Da für die sehr umfangreichen Aufgaben während dieser Stufe lediglich sechs Einzeltherapiestunden zur Verfügung stehen, sollten wirklich nur die Kerndaten erhoben werden. Die Beschäftigung mit der umfangreichen, häufig fatalen Lebensgeschichte ist für die Pat. belastend, die Aufmerksamkeit wird auf zahlreiche Problemzonen, Mißerfolge, Demütigungen und Traumatisierungen gelenkt, ohne daß während des stationären Aufenthaltes tatsächlich mit diesen Informationen gearbeitet wird. Ein häufiger Fehler ist die Idee, die Patienten während der ersten Tage ihren Lebenslauf schreiben zu lassen. Die meisten Patienten verfügen noch nicht über die Fertigkeiten, um die aktivierten Emotionen allein zu modulieren und verschlechtern sich rapide. Manchmal werden mit großer Hoffnung viele Seiten verfaßt, die dann vom Therapeuten nicht gelesen werden, was wiederum als Vertrauensbruch und Mißachtung ausgelegt wird. Faustregel: 15 min für die Anamnese.

Wie in der ambulanten Therapie sollte jedoch eine detaillierte Verhaltensanalyse des letzten Suizidversuches erhoben werden. Der Schwerpunkt liegt dabei auf den Auslösern und Frühwarnzeichen. Die Patientin ist zu informieren, daß sich suizidale Muster wiederholen, daß sie also trotz ihres Versprechens, sich unter keinen Umständen zu suizidieren, melden sollte, wenn sie in ähnliche Umstände gerät, wie dies beim letzten Suizidversuch der Fall war. Diese Verhaltensanalyse sollte schriftlich ausgearbeitet werden und für das Team zugänglich hinterlegt werden.

Auch den Verhaltensmustern von vorangegangenen Therapieabbrüchen wird Zeit und Aufmerksamkeit gewidmet und für das Team transparent gehalten. Die Abbruchquote unter diesen Bedingungen liegt auf DBT-Stationen unter 10%.

Im Zentrum der therapeutischen Arbeit während der Stufe I steht die Analyse derjenigen Verhaltensmuster, die den gegenwärtigen Aufenthalt bedingen.

Da von dieser Analyse die weitere Therapieplanung und damit der Behandlungserfolg abhängen, sollte sich der Therapeut mindestens drei bis vier Stunden Zeit nehmen. Diese Analyse sollte für die Patientin vollkommen klar und transparent sein. Im Idealfall wird die Patientin diese Verhaltensanalyse zusammen mit ihrem Therapeuten nach drei Wochen dem Team vorstellen. Während dieser ersten drei bis vier Wochen nimmt die Patientin an der Basisgruppe, der Bezugsgruppe, sowie der Achtsamkeitsgruppe teil. Diese Gruppen sind weiter unten beschrieben.

Die Teamvorstellung

Die Teamvorstellung dauert etwa 30 min. und ist die Voraussetzung zum Erreichen der Stufe II, also der eigentlichen, auf Veränderung zielenden Therapiestufe. Die Patientin entwickelt, zusammen mit allen an der Behandlung Beteiligten, ihre weitere Therapieplanung. Dieses Verfahren hat sich bewährt, da Therapeut und Patientin gezwungen sind, während der ersten Stufe hart an der konkreten, gegenwärtig manifesten Problematik zu arbeiten und rasch Rückmeldung über Erfolg oder Schwierigkeiten erhalten. Gelingt es den beiden nicht, das Team von der Stimmigkeit ihrer Analyse zu überzeugen, so werden sie wohlwollend gebeten, die Vorstellung zu wiederholen. Da diese (nicht seltene) Korrektur in der Regel für beide Beteiligten aversiv ist, kann bei der zweiten Vorstellung mit erheblichen Verbesserungen gerechnet werden. Ein weiterer Vorteil dieses Verfahrens ist die maximale Transparenz der Behandlungsplanung und die Entmystifizierung der Teamsitzung. Die Patientin formuliert jetzt selbst ihre zwei vorrangigen Behandlungsziele und trägt in ihrem Therapiepaß Woche für Woche die erreichten Veränderungen ein.

Behandlungsplanung

Ausgehend von der in der Einzeltherapie erarbeiteten Verhaltensanalyse stellen sich folgende Fragen:

Ist das jeweils definierte Problemverhalten (z.B. explosive Durchbrüche mit Schädelverletzungen)

a) durch eine Vielzahl unspezifischer Umgebungsbedingungen bedingt (Schlafstörungen, Migräne, Arbeitslosigkeit, Menstruationsbeschwerden, Trennung vom Partner, Ärger mit dem Jugendamt, Krankheiten der Kinder...),

b) an situative Auslöser gekoppelt (Kränkungen durch den Ehemann oder Angst, die Kinder zu verlieren),

c) durch spezifische kognitive oder emotionale Schemata prozessiert („ich darf unter keinen Umständen wütend sein, ich darf mich nicht zur Wehr setzen, ich habe kein Recht, mich zu verteidigen...),

d) oder durch die Folgen aufrechterhalten (Zuwendung und Besorgnis des Ehemannes, Abnahme der inneren Spannung, Kopfschmerzen)?

Grundsätzlich sind diese Fragen nicht leicht zu beantworten, weil viele Faktoren ineinander greifen. Dennoch hilft dieses Schema als grobe Orientierung: Am einfachsten, und effektivsten zu behandeln sind in aller Regel Problembereiche, die an situative Auslöser gekoppelt sind. Daher sollte dieser Bereich genau untersucht und gegebenenfalls als primärer Behandlungsfokus gewählt werden. Als Methodik bieten sich zumeist die Problemlösung oder Expositionstechniken an.

Fokus der zweiten Wahl ist der Bereich der Konsequenzen. Kontingenzmanagement führt nach kurzfristiger Aggravierung der Problematik (vorsicht bei Suizidalität) zu rascher und meist wirkungsvoller Veränderung des Problemverhaltens.

Langwierig, schwierig und destabilisierend sind Behandlungen, die auf eine Veränderung der internalisierten Pläne oder Schemata zielen. Auch wenn sich die meisten Therapeuten rasch auf dieses Thema stürzen, so sollten doch zunächst alle anderen Interventionsebenen überprüft worden sein. In aller Regel gehört die Arbeit an den individuellen Schemata in den Aufgabenbereich der ambulanten Therapie.

Zeigen sich viele unspezifische Problemzonen, so sollten einige wenige herausgegriffen werden und noch einmal einer detaillierten Verhaltensanalyse unterzogen werden, bevor ihre jeweilige Bedeutung hierarchisiert wird. Auch die Behandlungsplanung ist für die Patientin transparent.

Stufe II (4. bis 9. Woche)

Die gewünschten Veränderungsprozesse während der zweiten Behandlungsstufe basieren auf der beschriebenen Behandlungplanung und gestalten sich in einem Zusammenwirken unterschiedlicher Module:

Die stationären Behandlungsmodule

Bezugsgruppe

Die Gesamtheit aller Borderline-Patientinnen auf Station wird als Bezugsgruppe definiert. Die Patientinnen treffen sich zweimal wöchentlich ohne Therapeuten. Diese Gruppe wählt die jeweiligen „Paten“, das heißt die Ansprechpartner für „frisch aufgenommene Patientinnen“, schlägt die Ausgangsregelungen vor (aus juristischen Gründen muß der Stationsarzt die Verantwortung übernehmen, er muß sich jedoch der Bezugsgruppe gegenüber rechtfertigen, wenn er deren Entscheidungen nicht nachvollzieht). Weiterhin bespricht die Bezugsgrupe Verhaltensanalysen der jeweiligen Patientinnen, kann strukturelle Veränderungen im Therapieprogramm vorschlagen und Änderungen der Stationsregeln beantragen.

Die Bedeutung dieser Gruppe kann gar nicht überschätzt werden. Die Daten zum Theapieverlauf zeigen eine klare Korrelation zwischen guten Therapieergebnissen und funktionierenden Bezugsgruppen. Die hierarchischen und häufig demütigenden Strukturen innerhalb psychiatrisch / psychotherapeutischer Abteilungen kann durch diese Gruppe etwas ausbalanciert werden, das Selbstmanagement der Patientinnen wird verbessert, sie lernen Verantwortung zu übernehmen und sich abzugrenzen und - dies ist vielleicht der wichtigste Aspekt - diese Gruppe trägt dazu bei, die Therapie ständig zu verbessern.

Die „Regeln“ der Bezugsgruppe wurden von Patientinnen ausgearbeitet und haben sich auch im ambulanten Bereich für Selbsthilfegruppen bewährt. Gibt es interaktionelle Schwierigkeiten in der Gruppe, so kann die Basisgruppe genutzt werden, um die Problematik zu klären. Häufig hilft aber schon, wenn die Patientinnen sich gemeinsam Video-Aufnahmen ihrer Bezugsgruppensitzungen ansehen, dysfunktionale Verhaltensmuster erkennen und an Verstärkerplänen für Veränderungen arbeiten.

Einzeltherapie

Die Beziehung definiert sich als eine intensive Arbeitsbeziehung auf Zeit: Noch ausgeprägter als unter ambulanten Bedingungen versteht sich der stationär arbeitende Einzeltherapeut als Coach: Er hilft der Patientin, die Ressourcen des stationären Settings maximal zu nützen. Die therapeutischen Wirkfaktoren sind auf viele Module verteilt, der Einzeltherapeut hält die Fäden zusammen. Es ist sorgsam darauf zu achten, daß die Beziehung nicht zu intensiv wird, von Anfang an ist immer wieder die zeitliche Limitierung der Beziehung ins Spiel zu bringen...Pat.: „...Endlich fühle ich mich von jemandem verstanden...“ Th.: ..“das freut mich, andererseits macht mir das auch ein bißchen Bauchweh, wenn ich daran denke, daß Sie mit diesem so verständigen Therapeuten nur noch sechs Wochen zusammenarbeiten...“. Treten Spannungen oder Schwierigkeiten auf Station auf, so bezieht der Therapeut eine dialektische Position:- als Vertreter der Realität, als Ratgeber für die Patientin.

...Pat.: „Ich bekomme zunehmend Ärger mit Frau H., sie verlangt von mir, daß ich pünktlich aufstehe, um zum Morgensport zu gehen. Ich hasse Morgensport. Ich hasse jede Art von Sport, ich sehe echt nicht ein, was ich da soll...“ Th, lacht.: „Oh, stimmt, ich vergaß... es gibt eine neue Studie, die zeigt, daß für Borderline-Störungen Sport tatsächlich schädlich ist... Ja, insbesondere am Morgen... da wird man so schrecklich wach, der Kreislauf kommt in Schwung, die Anspannungen werden deutlich geringer, die Flashbacks gehen zurück...auch die Schlafstörungen verbessern sich...also wirklich unangenehm.. für Borderline-Symptomatik...“.Pat.: „Ha, ha, wie lustig“... Th.: „Ok., ich denke, sie haben in den „Emotionsmodulations-Skills“ gelernt, daß Sport die Anfälligkeit für heftige Emotionen reduziert..“ Pat.: „Für mich erhöht Sport die emotionale Anfälligkeit, weil ich wütend werde, wenn ich morgens aufstehen muß.“ Th. lacht.: „Ok, ich sehe, wir haben da ein Problem. Sie bekommen Ärger mit den Stationsregeln und besonders mit Frau H. Ich nehme an, Frau H. hat bereits geäußert, daß Ihr Verhalten sie nervt, und wie ich unseren Laden hier einschätze, haben Sie bereits eine Verhaltensanalyse wegen therapieschädigendem Verhalten machen müssen...“. Pat.: „Stimmt...das ist das allerletzte...zuerst den Ärger und dann noch die VA.“ Th.: “Nun, wenn Sie auf ihrem Standpunkt beharren, dann riskieren sie massiven Ärger. Wir werden eine Menge Zeit dafür aufwenden müssen, um uns Verhaltensanalysen wegen Ausschlafen anzusehen, wir werden wenig Zeit haben, uns um Ihre eigentlichen Therapieziele zu kümmern, oder sind Sie gekommen, um zu lernen, wie man in den Morgensport geht?“...Pat.: „...pfhhhh...“ Th.: .“Also, was können Sie tun, um dieses Problem zu bewältigen, bevor es eskaliert?“....

Gegen Ende des stationären Aufenthaltes haben Patientin und Einzeltherapeut eine besonders kritische Phase zu bewältigen. Vor der Matrix einer latenten Angst, verlassen zu werden, zeigt sich häufig konkrete Angst, nach Hause zu gehen, allein zu übernachten, den Arbeitsplatz wieder aufzusuchen, usw. Die Patientinnen reagieren unterschiedlich. Das Spektrum reicht von der völligen Ausblendung und Verleugnung der Abschiedsproblematik bis zu heftigen emotionalen Reaktionen mit aufflackernden Suizidgedanken. Um die schwierige Balance zwischen Unterstützung bei der Problembewältigung und Vermeidung von Verstärkung dysfunktionalen Verhaltens zu bewältigen, ist der Therapeut, gerade wenn er etwas unerfahren ist, auf die Unterstützung des Teams angewiesen. Flexibilität ist nötig, um kurzfristige, schnelle Unterstützung bei schwierigen, funktionalen Schritten zu gewähren (evtl. nächtliche Telefonanrufe, wenn die Pat. allein übernachtet) zu gewähren und die Stunden zu kürzen oder ganz zu streichen, wenn Rückzugstendenzen und Meidungsverhalten auftreten.

Faustregel: Die Zuwendung des Therapeuten sollte an neue, funktionale Verhaltensweisen gekoppelt werden.

Fertigkeitentraining

Im Unterschied zur ambulanten Therapie, während derer die Patientinnen über den Zeitraum eines Jahres an einem Fertigkeiten-Training teilnehmen, das konsekutiv in Module gegliedert ist, sollte die kurze Zeit während des stationären Aufenthaltes genutzt werden, um einige wenige, dafür sehr spezifische Fertigkeiten zu vermitteln. Die Auswahl dieser Fertigkeiten ergibt sich aus den erstellten Verhaltensanalysen der Hauptproblembereiche. Es liegt also im Aufgabenfeld des Einzeltherapeuten, der Patientin zu erklären, welche Fertigkeiten notwendig sind, um rasche Veränderungen zu erzielen. Die Patientin wiederum sollte dafür sorgen, daß sie diese Fertigkeiten beim Fertigkeitentrainer erlernt. Das Pflegepersonal ist verantwortlich für die Unterstützung zum Erlernen und Trainieren der Fertigkeiten. Die Patientin protokolliert die jeweiligen Aufgaben und Übungen.

Pflegeteam

Um es vorweg zu nehmen: Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des psychiatrisch / psychotherapeutischen Pflegedienstes sind neben den Patientinnen sicherlich die Gruppe, welche am meisten zur Effektivität einer stationären Behandlung beiträgt. Daher können sie auch am meisten Fehler machen und sind am stärksten emotional belastet.

Die Grundhaltung:

Die Patientin ist mündige Partnerin mit einem spezifischen Problem. Die Pflegekraft ist Expertin und finanziert ihren Lebensunterhalt, indem sie die Patientin darin unterstützt, Veränderungsprozesse in die Wege zu leiten.

Im Idealfall balanciert auch das Pflegepersonal zwischen wohlwollend unterstützender und fordernder Haltung, zwischen Drängen auf Veränderung und Hilfe bei der Akzeptanz von Leid, zwischen Vermittlung von Kompetenz und Akzeptanz von Bedürftigkeit. Je nach professioneller Ausrichtung, droht dieser Balance aus unterschiedlichen Gründen Gefahr: psychiatrisches Pflegepersonal, das geschult ist im Umgang mit schweren Depressionen und Erkrankungen aus dem schizophrenen Spektrum tendiert dazu, Patientinnen mit BPS zu als zu fragil zu behandeln. Die Kompetenz und willensgesteuerte Handlungsfähigkeit der Patientinnen wird leicht unterschätzt. (Es ist ein erheblicher Unterschied zwischen depressionsbedingt anflutenden Suizidimpulsen und Suizidgedanken von Patientinnen mit BPS, die diese in der Regel als Problemlösungsversuche einsetzen!). Häufig führen pflegerische Interventionen, wie engmaschige Kontrollen und Kontaktaufnahme, die im Umgang mit Psychotikern, deren willensgesteuerte Handlungsentwürfe krankheitsbedingt gestört sind, notwendig und berechtigt sind, bei Patientinnen mit BPS ungewollt zur Verstärkung von dysfunktionalem Verhalten. Die Folge ist eine starke Tendenz zur Hospitalisierung. Umgekehrt tendiert psychosomatisch geschultes Plegepersonal eher dazu, die Kompetenz der BPS-Patientinnen zu überschätzen. Der lange Weg zwischen dem Entschluß, ein Verhalten zu ändern und der Fähigkeit, dies auch tatsächlich zu tun, wird verkannt, mangelnde Fähigkeiten, Scham oder Angst werden als motivationales Problem oder gar verdeckte feindselige Impulse gesehen. Die Folge ist eine hohe Tendenz zu Therapieabbrüchen. Es hat sich jedoch gezeigt, daß die zunehmende Professionalität es erleichtert, diese Balancen zu finden. Dennoch sollten individuelle Mindestvoraussetzungen gegeben sein. So wie ein Bandscheibenvorfall nicht zur Pflege von schweren, bettlägrigen Patienten befähigt, so sollten Pflegekräfte mit (sexuellen) Traumata in der Vorgeschichte nicht unbedingt auf einer Borderline-Station arbeiten, (es gibt hier sicherlich Ausnahmen!!). Emotionale Instabilität oder ausgeprägte emotionale Rigidität sind ebenfalls hinderlich.

Aufgabenbereiche des Pflegepersonals:

Es hat sich bewährt, jeweils ein oder zwei Bezugspflegekräfte einer Patientin zuzuordnen. Diese sind Hauptansprechpartner für den Einzeltherapeuten und die Patientin. Für Urlaubsvertretung sollte rechtzeitig gesorgt werde. Diese Bezugspflegekräfte vereinbaren klar strukturierte Kontakte: ein- bis zweimal pro Woche über einen Zeitraum von 30 – 45 Minuten. In Behandlungsstufe I erfährt die Patientin während dieser Kontakte primär die Stationsregeln, die biosoziale Theorie und Hilfestellungen bei der Orientierung hinsichtlich Behandlungsplanung und Zielsetzung. Wenn die Patientin Schwierigkeiten bei den Hausaufgaben aus der Einzeltherapie hat, so erhält sie hierbei Hilfestellung. Die zentrale Aufgabe des Pflegepersonals während Stufe II liegt im Vermitteln und Training von Skills. Dazu werden zwei unterschiedliche Möglichkeiten genutzt: Die regulären Termine: „Welche Skills haben Sie von Ihrem Skillstrainer diese Woche gelernt, was für Übungen hat er empfohlen, kommen Sie damit zurecht, brauchen Sie Unterstützung, ist Ihnen klar geworden, was eigentlich gemeint ist, darf ich Ihnen das noch einmal erklären? Ich habe auch ein bißchen gebraucht, bis ich es verstanden habe....“ Die „Schleife“ läuft also wie folgt:

Einzeltherapeut: Verhaltensanalyse – welche Fertigkeiten müssen gelernt werden?
(z.B.: Adäquate Kommunikation von Wut und Ärger)

Skillstrainer: Was hat Ihnen der Einzeltherapeut aufgetragen?
(z.B.: Wahrnehmung und Modulation von Gefühlen)

Pflegepersonal: Was hat Ihnen Ihr Skillstrainer aufgetragen
(Emotionsprotokolle ausfüllen, die Körpersignale von Wut und Ärger kennenlernen und akzeptieren...)

Einzeltherapeut: „Hatten Sie Erfolge mit Ihren Übungen, wie können Sie anfangen, diese im Alltag zu integrieren, gab es eine Situation in dieser Woche, in der Sie darauf zurückgreifen konnten?“

Die zweite Möglichkeit, Skills zu vermitteln oder zu vertiefen, stellen Krisen dar. Die Patientinnen lernen vom ersten Tag an, ihre „Innere Anspannung“ auf einer Skala von 0 bis 9 “ einzuschätzen. Als subjektive „Eichung“ gilt, daß ab einem Level von 7 keine klaren Gedanken mehr möglich sind, daß alles Denken nur noch um die möglichst rasche Beendigung der Anspannung kreist. Ab einem Level von 7 sind in erster Linien Skills zur Spannungstoleranz indiziert. Die Patientinnen werden ermutigt im Falle einer „Krise“, also wenn sie noch nicht,

oder nicht mehr in der Lage sind, Skills anzuwenden, sich an das aktive Pflegepersonal zu wenden. Das jeweilige Pflegepersonal nimmt sich kurz Zeit, begrüßt die Kompetenz, sich Hilfe zu holen, fragt nach dem Anspannungslevel und hilft der Patientin, nun die entsprechenden Skills anzuwenden.

Ein weiterer wichtiger Aufgabenbereich des Pflegepersonals liegt in der Aufarbeitung von Verhaltensanalysen (siehe oben).

Während der III. Behandlungsstufe ist die Pflege aktiv in die Vorbereitung der Entlassung einbezogen. Dies umfaßt unter anderem kurze, tägliche Kontakte nach den Arbeitsbelastungsversuchen, telefonische Unterstützung während des Übernachtungstrainings, Expositionstraining bei agoraphobischen Problemen oder sozialphobischen Problemen.

Bereits diese kurzen Ausführungen lassen erahnen, daß beträchtliche fachliche Kompetenz erworben werden muß, um diese Aufgaben zu bewältigen. Der erste Schritt bei der Implementierung eines störungsspezifischen Settings ist daher immer das Training des Pflegepersonals. Die Folge dieser Kompetenzerweiterung ist ein gelassener, professioneller Umgang mit Krisensituationen. Phänomene wie „Spaltung“ werden nicht mehr beobachtet, lassen sich daher eher als mangelhafte Professionalität denn als projektive Identifizierungen deuten.

Basis-Gruppe

Inhalt dieser themenzentrierten, offenen Gruppe ist einerseits die Vermittlung von störungsspezifischem Wissen, andererseits die Klärung oder Verbesserung von strukturellen Belangen sowie von interaktionellen Phänomenen innerhalb der Bezugsgruppe.

Getreu dem verhaltensmedizinischen Credo: „Die Patientin muß zur Spezialistin ihres Störungsbildes werden“, werden folgende Leitfragen geklärt:

  • Was versteht man unter einer Borderline-Störung? (Symptomatik)
  • Welche ätiologischen Modelle gibt es? (Biosoziale Theorie)
  • Was versteht man unter kognitiv / emotionalen Schemata?
  • Was versteht man unter Dissoziation?
  • Was versteht man unter Halluzinationen und Pseudohalluzinationen?
  • Was versteht man unter Flashbacks?
  • Wie funktioniert Affektregulation?
  • Welche pharmakologischen Möglichkeiten gibt es derzeit?
  • Wie entwickeln sich Veränderungsprozesse? (Lerntheorie)
  • Wie erkenne ich, ob eine Psychotherapie wirkt?
  • Welche Möglichkeiten und Grenzen bietet die Traumatherapie?
  • Wie vermittle ich meinem Partner /meiner Partnerin meine Problematik?
  • Wie helfe ich meinem Therapeuten, gute Therapie zu machen?

Wie aus diesem Fragenkatalog ersichtlich, geht es primär um die Vermittlung von störungsspezifischem Wissen. Aus didaktischen Gründen sollte die jeweilige Thematik am persönlichen Erfahrungsschatz der Teilnehmer anknüpfen, generelle Aspekte und individuelle Besonderheiten sollten dabei herausgearbeitet werden. Auch hier gelten die generellen Regeln für Borderline-Gruppen: der Therapeut führt. Das heißt, er arbeitet aktiv, befragt die Teilnehmer nach ihrer Meinung, ermuntert und aktiviert die Schweigsamen und bremst die zu aktiven Teilnehmer. Und – bislang liegen keine wissenschaftlich gesicherten Ergebnisse vor, daß Spaß und Humor einer erfolgreichen Therapie abträglich sein könnten. Die klassischen Gesetze der tiefenpsychologisch orientierten Gruppenführung (die Gruppe balanciert sich selbst) jedoch greifen bei dieser Klientel sicherlich zu kurz. Es ist immer damit zu rechnen, daß Teilnehmer, themenabhängig unter starke Anspannung geraten oder dissoziieren – eine ausgezeichnete Gelegenheit, kurz Skills zu vermitteln oder üben zu lassen. Zu Beginn und am Ende helfen kurze Achtsamkeitsübungen die Aufmerksamkeit zu fokussieren oder aktivierte emotionale Prozesse zu modulieren.

Körpertherapie

Die Bedeutung und Möglichkeiten von therapeutischen Methoden, die entweder direkt auf die Verbesserung der Körperwahrnehmung zielen oder körperliche Aspekte integrieren, wird insbesondere in klassischen psychiatrischen oder universitären Institutionen nach wie vor stark unterschätzt. Eigene Untersuchungen zu Prozeß und Ergebnisqualität der stationären Borderline – Therapie zeigen jedoch eindeutig, daß von den Patientinnen die Körpermodule sowohl während als auch nach der Therapie als stärkster Wirkfaktor eingeschätzt werden.

Das Konzept umfaßt drei Dimensionen:

  1. Verbesserung der Körperwahrnehmung
  2. Vermittlung von „Körperskills“ zur Spannungsregulation
  3. Akzeptanz und Nutzung von Aggression

Strukturelle Bedingungen und Beziehungsgestaltung.

Das Modul Körpertherapie beginnt immer im Einzel-Modus. Da wir voraussetzen, daß die meisten Patientinnen mit BPS traumatische Erfahrungen im Umgang mit anderen mit ihrem Körper gemacht haben, gilt als oberste Regel, daß die Patientin unter allen Umständen die Kontrolle über sämtliche Prozesse behält. Jede einzelne Übung muß zunächst erklärt und das Einverständnis der Patientin eingeholt werden. Da Patientinnen mit BPS unter starker innerer Spannung häufig nicht sprechen können, müssen von Beginn an nonverbale Stopsignale vereinbart und vielfach geübt werden. Zudem wird vereinbart, daß bei jedem Stopsignal die Übung sofort unterbrochen wird, die Patientin jedoch im Raum und damit bei der Therapeutin/dem Therapeuten verbleibt, bis das Problem geregelt ist. Es ist also nicht erlaubt, die Therapiestunde eigenmächtig abzubrechen. Rückmeldungen über die eigene Befindlichkeit oder die Auswirkungen der jeweilgen Übungen sowie eigene Wünsche sollten so rasch als irgend möglich erfolgen. Die Körpertherapeuten sind selbstverständlich in das therapeutische Team integriert und orientieren sich inhaltlich am Behandlungsfokus, wie er vom Einzeltherapeuten entwickelt wird. Die Übungen und „Hausaufgaben“ aus der Körpertherapie werden vom Pflegepersonal unterstützt.

Die Teamsitzung

In der wöchentlichen Teamsitzung treffen sich alle Mitarbeiter des therapeutischen Teams. Da es sich also um eine äußerst personal- und damit kostenintensive Veranstaltung handelt, ist es nötig, die Zeit knapp zu halten und Informationen auf relativ hohem Abstraktionsniveau zu vermitteln. Ein Zeitbudget von 10 bis 15 min. pro Patientin sollte nicht überschritten werden.

Aufgabenbereiche:

  • Vorstellung der Behandlungsziele – und Planung gemeinsam mit der Patientin
  • Gemeinsame Steuerung des Therapieverlaufes
  • Koordination der Module
  • Inhaltliche und emotionale Unterstützung der Therapeuten

Vorstellung der Behandlungsziele – und Planung gemeinsam mit der Patientin

Wie oben bereits ausgeführt, stellt die Patientin gemeinsam mit ihrem Therapeuten ca. drei Wochen nach Behandlungsbeginn dem gesamten Team die Verhaltens- und Bedingungsanalyse des zentralen, also primär zu bearbeitenden Problems vor. Darauf aufbauend, entwerfen beide gemeinsam die Behandlungsplanung. Die Aufgabe des Teams besteht darin, die Plausibilität zu überprüfen und die jeweiligen Aufgabenbereiche der verschiedenen Module zu koordinieren. Es versteht sich von selbst, daß diese Vorstellung vor dem gesamten Team einen großen „Schritt“ für die Patientin bedeutet und daß sie emotionale Unterstützung des Therapeuten und der Bezugspflegekraft benötigt. Wenn die Patientinnen sich Unterstützung von einer Mitpatientin sichern wollen, so ist dies natürlich ebenfalls möglich. „Genauigkeit und Transparenz“ könnte man als Leitlinien für diese Teamsitzung bezeichnen. Erscheint die Behandlungsplanung nicht plausibel, so wird gemeinsam versucht, das Problem zu lösen. Andernfalls werden die beiden gebeten, ihre Analysen und Vorschläge noch einmal zu überarbeiten und zu präzisieren. Wichtig erscheint, daß sämtliche Kritik stets an den Therapeuten zu richten ist, während positive Verstärkung an die Patientin oder beide gerichtet werden sollte. Ist die Planung erfolgversprechend, so geht die Frage an das Team: „Was kann jeder einzelne des Teams zum Gelingen dieses Prozesses beitragen?“ Die jeweiligen Therapeuten stellen jetzt ihren Aufgabenbereich vor und vermitteln der Patientin ihre Unterstützung.

Beispiel:

Die Patientin definiert als Problemverhalten “Kopf gegen die Wand schlagen“. Sie hat sich bereits mehrfach Schädelfrakturen und Hirnödeme zugezogen, so daß dieses Verhalten immer wieder zu langen stationären Aufenthalten geführt hat.

Die Verhaltensanalyse zeigt als Auslöser unspezifische Kränkungen, das heißt Situationen, in denen sich die Patientin gedemütigt oder ungerecht behandelt fühlt. Die primären Emotionen „Wut und Ärger“ werden nur flüchtig wahrgenommen, aktivieren jedoch rasch das kognitive Schema: Ich habe kein Recht, mich zu wehren, der andere hat ein Recht, mich zu demütigen, ich bin der letzte Dreck, ich bin selbst Schuld daran, daß mir das immer wieder passiert, ich hasse mich. Auf der körperlichen Ebene nimmt sie einen raschen, intensiven Anstieg der Anspannung wahr, verliert dann den Realitätsbezug, spürt sich nicht mehr, hört kaum noch Geräusche, auch die optische Wahrnehmung ändert sich. Den überstarken Drang, den Schädel gegen den Boden oder gegen die Wand zu schlagen, kann sie zu diesem Zeitpunkt nicht mehr kontrollieren. Wenn die Patientin allein ist, hält diese Autodestruktion bisweilen über 20 min an. Mit Einsetzen von starken Kopfschmerzen beruhigt sie sich allmählich, die Spannung verliert sich und ein Zustand tiefer Ruhe und Erschöpfung tritt ein. Platzwunden, Ödeme, Schwindel, Kopfweh, Brechreiz und tiefe Scham sind die Konsequenzen. Bisweilen geht sie dann über Tage nicht aus dem Haus, da sie sich wegen ihres Aussehens schämt.

Da die Vermeidung von Auslösern unmöglich ist, das Verhalten auch kaum durch externe Konsequenzen aufrechterhalten wird, zielt die Behandlungsplanung auf die Akzeptanz der primären, also adäquaten Emotion. „Wenn mich jemand demütigt, habe ich ein Recht, wütend zu sein und mich zu wehren.“

Basisgruppenleiter: „In der Basisgruppe werden Sie einiges über den Wert und die Bedeutung von Wut und Ärger zur Regulation von zwischenmenschlichen Beziehungen lernen.“

Körpertherapeutin:“ Im Rahmen der Körpertherapie werden wir daran arbeiten, daß Sie frühe körperliche Signale für Ärger und Wut spüren lernen und eine Körperhaltung einnehmen können, die Ihnen hilft, sich stärker und durchsetzungsfähig zu fühlen. Zudem könnten wir mal sehen, ob Sie Spaß am Stockkampftraining haben, das hilft, um mal spielerisch seiner Wut eine Bahnung zu geben“.

Fertigkeitentrainer: „Im Skillstraining werden wir uns zunächst damit beschäftigen, was Sie tun können, wenn Ihre Spannung sehr schnell steigt. Das werden Sie insbesondere zu Beginn der Therapie benötigen, weil Sie sicherlich eine Weile brauchen, bis Sie lernen, Ihren Ärger zu artikulieren. Dies wäre die zweite Aufgabe der Skills, das fällt in den Bereich der zwischenmenschlichen Fertigkeiten: sich durchsetzen, Orientierung auf das Ziel.“

Leiterin der Achtsamkeitsgruppe: „Die Übungen zur inneren Achtsamkeit helfen, die Realität, so wie sie ist, zu akzeptieren, das betrifft auch unsere Emotionen. Damit bekommen Sie etwas Distanz zu ihren heftigen Gefühlen und lernen, daß Sie nicht das Gefühl sind, sondern daß Sie diese Emotionen jetzt im Augenblick spüren, und daß Sie damit etwas anfangen können.“

Krankenschwester: „Also, wir sollten zunächst klären, was Sie von uns erwarten, wenn Sie auf Station in solch einen Erregungszustand geraten. Wir können ja nicht zusehen, wie Sie sich eine Schädelfraktur zufügen. Andererseits verspüren wir wenig Lust, mit Ihnen in einen Ringkampf einzugehen....Wie wäre es, wenn Sie anfangs einen Helm tragen würden? ...Vielleicht gelingt es Ihnen ja, Situationen zu definieren, in denen Sie besonders anfällig sind? Ansonsten besteht unsere Aufgabe darin, Ihnen zu helfen, die neuen Fertigkeiten auf Station zu trainieren und umzusetzen. Sie haben Glück – Sie sind Patientin, und als Patientin gerät man automatisch in demütigende Situationen, auch wenn wir das vermeiden wollen...- also, eine gute Gelegenheit zu trainieren. Wir werden Sie unterstützen, uns zu kritisieren“.

Sozialarbeiterin: „Sie sind jetzt arbeitslos, das hing auch damit zusammen, daß Sie wegen hoher Fehlzeiten gekündigt wurden... Nun, wir gehen davon aus, daß die Therapie funktioniert, daß Sie sich keine Platzwunden mehr zufügen, also stellt sich die Frage, ob Sie wieder arbeiten wollen und ob wir einen Arbeitsbelastungsversuch planen sollten. Auch dies wäre eine gute Gelegenheit, sich Kränkungen auszusetzen und zu lernen, damit umzugehen.“

Einzeltherapeutin: „Gut, was halten Sie davon? Eine ganze Menge verschiedener Angebote...nun, meine Aufgabe ist es unter anderem, dafür zu sorgen, daß das Ganze eine Linie bekommt, daß Sie lernen diese verschiedenen Dinge sinnvoll zu nutzen und Schritt für Schritt entwickeln können.“

Oberarzt: „Nun, Sie werden Sich vielleicht fragen, was ein Oberarzt dann noch zu tun hat? Mein Beitrag ist die Supervision. Ich helfe mit, daß die Therapieprozesse nicht ins Stocken geraten. Mich können Sie fragen, genauso wie Ihre Therapeutin mich fragen kann, wenn Sie das Gefühl hat, daß irgend etwas schief läuft, was Sie nicht verstehen. Sie sollten wissen, daß ich mir manchmal die Videos der Einzeltherapiestunden ansehe, wenn Sie damit Probleme haben, so können und sollen Sie das mit mir besprechen.

Gemeinsame Steuerung des Therapieverlaufes und Koordination der Module:

Woche für Woche wird kurz gemeinsam überprüft, ob der Behandlungsfokus nach wie vor Bestand hat, wie die Patientin anhand ihres Wochenprotokolls den Fortschritt der Therapie beurteilt, ob diese Einschätzung vom Team geteilt wird und welche Veränderungen eventuell nötig wären.

Abb. 4: Behandlungswochenprotokoll

Inhaltliche und emotionale Unterstützung der Therapeuten:

Die stationäre Arbeit mit Borderline-Patientinnen ist belastend. Die Veränderung von Verhaltensmustern, die sich während vieler, manchmal langwieriger früherer stationärer Aufenthalte „bewährt“ haben, kostet für alle Beteiligten Kraft und Nerven. Um so wichtiger erscheint es, daß sich das Team gegenseitig emotional stützt. Als „professionelle, zugewandte Streitkultur“ könnte man den „Geist“ der Teamsitzung bezeichnen. Dies betrifft insbesondere die Schwierigkeiten im Kontingenzmanagement, wenn beispielsweise Einzeltherapeuten vom Team gebeten werden, ihre Stunden zu reduzieren, um dysfunktionales Verhalten zu löschen. Auch der erfahrene Therapeut braucht in solchen Momenten die emotionale Unterstützung des Teams.

Ausblick

Wie bereits beschrieben, konnte die Wirksamkeit dieses stationären Behandlungskonzepts im Rahmen einer kontrollierten Untersuchung nachgewiesen werden. Die Effektstärken der einzelnen psychopathologisch relevanten Veränderungen sind in Abb. 5 dargestellt.

Abb. 5: Prä-Post- globale Effektstärken nach drei Monaten stationärer Behandlung (n=31) bzw. drei Monaten unspezifischer Behandlung auf Warteliste (n=19) (Bohus et al., 2004)

Bezüglich der Behandlungskosten erscheint die Reduktion der stationären Behandlungstage in der Folgezeit von Bedeutung. Im Mittel reduzierten diese sich von 65 auf 12 Behandlungstage pro Jahr. Es zeichnet sich jedoch ab, dass selbst gut wirksame stationäre Berhandlungskonzepte einer lege artis durchgeführten ambulanten DBT nicht deutlich überlegen sind.

Das heißt, nicht nur unter gesundheitsökonomischen Aspekten ist die Indikation zur stationären Aufnahme eher streng zu halten. Wir dürfen nicht übersehen, dass selbst ein sehr gut eingespieltes Team lediglich bei 50% (im ersten Behandlungsdurchgang) gute Effekte erzielt. Es bleiben derzeit viele Fragen offen: Wie etwa nach der Effizienz der stationären Behandlung, nach der Differentialindikation, nach den genauen Abstufungen eines zu entwickelnden „Stepped Care Programes und schließlich nach den Kriterien für eine repetitive Wiederaufnahme. Wir müssen ja nicht unbedingt die Fehler der Suchttherapie wiederholen, die uns erst relativ spät vergegenwärtigte, dass manche Patienten eben zwei bis drei „Anläufe“ brauchen, bis sie zum Therapieerfolg gelangen.

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